Malattia multisistemica che colpisce principalmente i maschi, caratterizzata da vasculite granulomatosa necrotizzante che coinvolge le alte e le basse vie respiratorie, da glomerulonefrite e da vasculite sistemica di grado variabile dei piccoli vasi. Viene considerata una aberrante reazione di ipersensibilita nei confronti di un antigene sconosciuto. (Dorland, 27th ed) (Medline Thesaurus).

La granulomatosi di Wegener e, come definita da Goldman e Churg, una malattia sistemica fulminante che coinvolge sistemi organici multipli. L'osservazione clinica suggerisce che la malattia esista in due forme: una forma lieve chiamata limitata, o granulomatosi di Wegener locoregionale, e una forma fulminante chiamata attiva, generalizzata o granulomatosi di Wegener disseminata.

Uno studio condotto sulla popolazione di Norfolk, nel regno Unito, ha rilevato una prevalenza di 8.5 su un milione. La malattia si manifesta tipicamente nella quarta e nella quinta decade, sebbene sia stata riportata un'insorgenza che puo situarsi tra i 7 e 75 anni di vita. Puo colpire entrambi i sessi; alcune serie di studi rilevano una preponderanza nel sesso maschile con un rapporto di 1.5:1. La granulomatosi di Wegener si manifesta piu frequentemente nei pazienti bianchi ma e stata osservata anche in Africani Americani e in Spagnoli.

E' stato svolto uno studio prospettico da parte dell'Istituto Nazionale di Sanita (NIH) su 85 pazienti seguiti per 21 anni, che rappresenta lo studio piu ampio in letteratura in cui sono stati riportati i segni e i sintomi di presentazione e il coinvolgimento degli organi. La maggior parte dei pazienti si sono presentati inizialmente ai loro medici per una malattia delle alte vie respiratorie. Gli infiltrati polmonari e le sinusiti, riportate rispettivamente nel 71% e nel 67% dei pazienti, erano i piu comuni segni e sintomi di presentazione della patologia. L'altralgia e le artriti, la febbre, l'otite (solitamente legata all'ostruzione della tuba di eustachio) e la tosse erano segni di presentazione in almeno il 25-50% dei pazienti. L'infiammazione oculare come sintomo iniziale era presente nel 16% dei pazienti; il 7% dei pazienti presentava un esoftalmo come segno di presentazione. La compromissione renale funzionale era il segno di presentazione in soltanto l'11% dei pazienti. Sono caratteristici dell'esordio il malessere, l'astenia, la febbre e la perdita di peso.

Durante il decorso della malattia nei pazienti considerati nello studio sono stati interessati i polmoni e le alte vie respiratorie (sinusiti, riniti emorragiche, otiti medie) nel 94% dei pazienti. I
reperti polmonari tipici e caratteristici sono infiltrati nodulari multipli, bilaterali con tendenza alla cavitazione e ad aree evanescenti di atelettasia. I versamenti pleurici sono presenti in circa il 20% dei pazienti; e da notare che non sono state osservate adenopatie ilari e che le calcificazioni polmonari sono estremamente rare. Gli autori di questo studio hanno sottolineato il fatto che, sebbene il grave coinvolgimento delle alte vie aeree nella granulomatosi di Wegener causi erosione attraverso le pareti dei seni, nessuno dei pazienti dello studio ha presentato erosione attraverso la pelle del viso o del naso e, cosa piu importante, nessun paziente ha presentato perforazione del palato. L'infezione secondaria in pazienti con malattia delle alte vie respiratori e estremamente frequente, e lo Staphilococcus aureus e il microrganismo predominante (Albert and Jakobiec, Principles and Practice of Ophthalmology, Second Edition, Saunders)

Le piu comuni manifestazioni del capo e del collo interessano la regione nasosinusale e nasofaringea con ulcerazioni e formazione di croste. La stenosi subglottidea, che si sviluppa nell'85 % dei pazienti, si presenta solitamente con una massa liscia sottomucosa. I sintomi variano ampiamente e possono includere l'ostruzione nasale, l'epistassi, le croste nasali e il dolore. (Loehrl TA, Smith TL. Inflammatory and granulomatous lesions of the larynx and pharynx. Am J Med 2001 Dec 3;111 Suppl 8A:113S-117S)

Nel gruppo studiato dal NIH, 85 % dei pazienti presenta malattia renale che va da una glomerulonefrite lieve, focale e segmentaria con un minimo sedimento urinario e un minimo deficit funzionale, ad una glomerulonefrite fulminante, diffusa, necrotizzante.

Le artralgie e le artriti non deformanti sono comuni nella granulomatosi di Wegener, e interessano il 67 % dei pazienti. Il coinvolgimento della cute riguarda il 45 % degli individui affetti, e puo presentarsi in forma di papule, di vescicole, di porpora palpabile, di ulcere, o di noduli sottocutanei.

Le manifestazioni oculari della granulomatosi di Wegener possono essere divise in due categorie: continue e focali. La malattia continua deriva da sinusiti granulomatose continue di lunga durata e porta a gravi pseudotumori orbitali, ascessi o celluliti orbitali, od ostruzione del dotto nasolacrimale. La malattia focale e definita da una vasculite focale, che coinvolge il segmento anteriore, quello posteriore o entrambi i segmenti degli occhi e probabilmente l'orbita, non connessi ad alcuna malattia delle vie aeree superiori. (Albert and Jakobiec, Principles and Practice of Ophthalmology, Second Edition, Saunders)

Nella revisione della letteratura dell'NIH e nella revisione di 140 pazienti dalla clinica Mayo affetti da granulomatosi di Wegener, emerge che in tutti i pazienti la manifestazione oculare piu frequente e rappresentata dall'infiammazione orbitale con esoftalmo. Tra le manifestazioni focali, le piu comuni sono la congiuntivite e l'episclerite. L'interessamento corneale o sclerale non e benigno e prende la forma della cheratite periferica ulcerativa o della sclerite. La sclerite puo essere diffusa, nodulare, o necrotizzante. La cheratite ulcerativa periferica e la sclerite sono le manifestazioni piu maligne tra quelle oculari della granulomatosi di Wegener; ciascuna puo portare a perforazione oculare, cecita e possibilita di perdita dell'occhio. La congiuntivite localizzata e l'episclerite avvengono solitamente prima dell'insorgenza della cheratite ulcerativa periferica e della sclerite. La componente corneale comincia con lo sviluppo dell'infiltrato infiammatorio intrastromale, periferico, corneale. Il dolore puo essere da lieve a grave. L'ulcera corneale periferica crescente progredisce sia verso il centro sia verso la periferia. Il coinvolgimento sclerale e invariabilmente presente nella cheratite periferica ulcerativa associata alla granulomatosi di Wegener. La neuropatia ischemica del disco ottico e l'occlusione dell'arteria retinica sono altri tipi di coinvolgimento ottico che si possono riscontrare nella granulomatosi di Wegener. Fanno parte dello spettro oftalmologico di questa malattia anche l'ischemia e l'infarto corioretinale e la cheratocongiuntivite sicca. (Albert and Jakobiec, Principles and Practice of Ophthalmology, Second Edition, Saunders)

Il coinvolgimento cardiaco (8% dei pazienti) si manifesta come pericardite, vasculite coronarica, o, raramente, cardiomiopatia. Le manifestazioni neurologiche (23%) includono la neurite craniale, la motoneurite multipla, o, raramente, la vasculite cerebrale e/o granuloma. (Harrison's Principles of Internal Medicine-15th Edition-McGraw-Hill)

Il sistema nervoso centrale e coinvolto in meno del 10% dei casi durante il corso della malattia e il coinvolgimento primario e un evento ancora piu raro. Ossi-E et al. hanno presentato il caso di un paziente con localizzazione cerebrale primitiva, in cui la diagnosi e l'inizio della terapia sono state ritardate, nonostante l'incremento del titolo degli anticorpi anticitoplasma dei neutrofili. Questo ritardo ha causato un danno renale e la cavitazione polmonare. Questo caso suggerisce che il sistema nervoso centrale puo rappresentare il sito di localizzazione primaria della granulomatosi di Wegener anche senza il coinvolgimento di altri organi. La diagnosi deve essere fatta il piu presto possibile per prevenire la diffusione ad altri organi dal momento che la malattia e solitamente molto aggressiva e grave. (Ossi E, Rossanese A, Casagrande F, Rotilio A, Mingrino S, Poci C.
Predictive value of ANCA in atypical primary brain localization of Wegener's granulomatosis.
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2002 Mar;19(1):78-80)

Il diabete centrale insipido rappresenta una rara complicanza della granulomatosi di Wegener. Le disfunzioni della ghiandola ipofisaria anteriore secondarie alla granulomatosi di Wegener sono state documentate solo in tre casi. (Diabetes insipidus and anterior pituitary insufficiency as presenting features of Wegener's granulomatosis. Garovic VD, Clarke BL, Chilson TS, Specks U. Am J Kidney Dis 2001 Jan;37(1):E5)

Il coinvolgimento splenico nella Granulomatosi di Wegener non e inusuale. La rottura splenica associata alla malattia e, tuttavia, rara (McCain M, Quinet R, Davis W, Serebro L, Zakem J, Nair P, Ishaq S. Splenic rupture as the presenting manifestation of vasculitis. Semin Arthritis Rheum 2002 Apr;31(5):311-6).

Sembra esserci una variazione stagionale nell'insorgenza dei sintomi, con una maggior frequenza di insorgenza di sintomi in inverno, una minor frequenza in estate, e frequenze intermedie nelle altre stagioni.


Reperti di laboratorio

In passato, non vi erano specifici test diagnostici di laboratorio per la granulomatosi di Wegener. I pazienti potevano mostrare molte anomalie non specifiche tra cui anemia normocromica normocitica, leucocitosi, eosinofilia, trombocitosi, elevato tasso di sedimentazione eritrocitaria, fattore reumatoide positivo, elevata proteina C reattiva, immunocomplessi, ed elevato recettore per l'interleuchina 'solubile (sIL-2R)'.

Nel 1985, van der Woude e colleghi hanno scoperto che il siero di un paziente affetto da granulomatosi di Wegener conteneva anticorpi anticitoplasma dei neutrofili (c-ANCA), e hanno proposto che la presenza di questi anticorpi fosse specifica per tale malattia e che si correlasse con il grado di attivita della malattia stessa. Il risultato di van der Woude e stato confermato da altri studi condotti su piccole popolazioni e su una larga popolazione di 277 pazienti affetti da granulomatosi di Wegener e di 1657 controlli. Questo ampio studio ha confermato che i c-ANCA sono specifici per la granulomatosi di Wegener, con una specificita del 99% attraverso tecniche di immunofluorescenza diretta e del 98% attraverso test di immunoadsorbimento con anticorpi enzimo-dipendenti. La sensibilita dei c-ANCA dipende dall'attivita della malattia e dall'estensione, con una sensibilita del 96% per la forma attiva generalizzata, un 67% per i sintomi attivi locoregionali, e un 32% per i pazienti in remissione completa dopo iniziali sintomi locoregionali.

E' ancora dibattuto il valore prognostico dei titoli dei c-ANCA in relazione al grado di attivita della malattia. E' stato suggerito che i titoli dei c-ANCA decrescano con il decrescere dell'attivita della malattia, e che un aumento del titolo dei c-ANCA possa rappresentare una malattia sub-clinica. Tuttavia uno studio condotto su un largo gruppo di pazienti affetti da granulomatosi di Wegener ha dimostrato che le variazioni dei c-ANCA non rappresentano un marker sensibile per l'attivita della malattia.

E' stato osservato che la trombomodulina sierica (sTM), marker di danno endoteliale, e elevata nei pazienti con granulomatosi di Wegener attiva e non elevata nei pazienti in remissione. Risulta essere quindi un promettente marker sierologico per il grado di attivita della malattia.

Uno studio condotto su 23 pazienti affetti da granulomatosi di Wegener ha rilevato la presenza di un elevato numero di cellule anticorpali anti-endoteliali in tutti i pazienti con malattia attiva. I titoli di tali cellule si correlavano all'attivita della malattia rilevando un decremento nei pazienti che entravano in remissione e un incremento in quelli che presentavano una ripresa.

Ci sono evidenze di elevati livelli di s-IL-2R nei pazienti con malattia attiva e nei pazienti che presentano una ripresa. I livelli di s-IL-2R si correlano con la gravita della malattia clinica. Uno degli studi svolti indica che l's-IL-2R e significativamente piu elevato nei pazienti in remissione che poi hanno sviluppato una ripresa.

Nella granulomatosi di Wegener attiva sono stati
riscontrati anche livelli significativamente elevati di molecole di adesione intercellulare 1 (sICAM-1), molecole di adesione delle cellule vascolari, 1 (sVCAM-1) ed E-selectina e tali livelli si correlano al grado di attivita della malattia. (Albert and Jakobiec, Principles and Practice of Ophthalmology, Second Edition, Saunders)

Prima dell'introduzione della ciclofosfamide, la granulomatosi di Wegener era rapidamente fatale, in modo particolare quando si stabiliva una insufficienza renale funzionale. (Albert and Jakobiec, Principles and Practice of Ophthalmology, Second Edition, Saunders) La glomerulonefrite e una causa comune di morbilita e di mortalita; l'evoluzione da una malattia sub-clinica alla malattia renale dialisi dipendente puo avvenire nello spazio di alcune settimane (Fitzpatrick's, Dermatology in General Medicine, Fifth Edition-International Edition). La sopravvivenza media dei pazienti non trattati era di 5 mesi, con un tasso di mortalita ad 1 anno dell'82 % e di mortalita a 2 anni del 90%. I corticosteroidi hanno migliorato la sopravvivenza media ma non hanno diminuito la mortalita.

La prognosi visiva e generalmente buona eccetto nel caso di perdita catastrofica della visione causata dalla vasculite della retina o del nervo ottico o della perforazione che risulta dalla sclerite necrotizzante o dalla cheratite ulcerativa periferica.

La diagnosi precoce e il trattamento con ciclofosfamide appaiono la chiave per evitare un danno organico irreversibile come l'insufficienza renale, la perforazione oculare, la cardiomiopatia, e la stenosi subglottica delle vie aeree. (Albert and Jakobiec, Principles and Practice of Ophthalmology, Second Edition, Saunders)

W.Koldingsnes e H.Nossent hanno realizzato uno studio per descrivere i fattori predittivi degli esiti negativi nella granulomatosi di Wegener, definiti come la mortalita, la malattia renale all'ultimo stadio (ESRD) e il danno organico totale, in una coorte di pazienti. La mortalita tra i pazienti affetti da Granulomatosi di Wegener e ancora quattro volte maggiore rispetto alla mortalita attesa nella popolazione generale. L'identificazione dei fattori predittivi della ridotta sopravvivenza puo ridurre questo eccesso di mortalita attraverso la stratificazione del trattamento in base a tali marker prognostici. L'eta piu avanzata e la dipendenza dalla dialisi sono fattori predittivi di ridotta sopravvivenza, il che conferma i risultati di precedenti studi. La presenza di un danno d'organo all'inizio della terapia rappresenta un importante fattore di rischio sia per la mortalita, sia per la morbilita in questa coorte. (Koldingsnes W, Nossent H. Predictors of survival and organ damage in Wegener's granulomatosis. Rheumatology (Oxford) 2002 May;41(5):572-81)

La causa della granulomatosi di Wegener e sconosciuta. E' considerata un disordine da ipersensibilita dal momento che l'infiammazione granulomatosa, l'eosinofilia tissutale, la vasculite, e le glomerulonefriti sono tutte caratteristiche di uno stato di ipersensibilita. Rimane ancora non chiaro se l'infiammazione granulomatosa respiratoria cronica sia primaria e la vasculite secondaria o se la vasculite sia primaria e la reazione granulomatosa necrotizzante sia secondaria. E' stato postulato che la causa della malattia possa essere l'ipersensibilita ad un agente patogeno inalato, forse microbico.

Vi e una crescente evidenza che gli anticorpi anti citoplasma dei neutrofili giochino un ruolo importante nella patogenesi della granulomatosi di Wegener.

In alcuni pazienti affetti da granulomatosi di Wegener si osservano immunoglobuline elevate, complessi immuni circolanti elevati, e depositi di complessi immuni, ma questi reperti non sono caratteristici della malattia. La predominanza delle cellule T e dei monociti negli infiltrati vasculitici polmonari e glomerulonefritici suggerisce che la malattia possa essere associata ad una attivazione T-cellulare piuttosto che alla deposizione di immunocomplessi. (Albert and Jakobiec, Principles and Practice of Ophthalmology, Second Edition, Saunders)

L'evidenza clinica suggerisce che un agente infettivo, lo Stafilococco aureus, sia un fattore di rischio per la ripresa della malattia, suggerendo che ci sia un certo coinvolgimento nella patogenesi della granulomatosi di Wegener (Popa ER, Stegeman CA, Kallenberg CG, Cohen Tervaert JWC. Staphylococcus aureus and Wegener's granulomatosis. Arthritis Res 2002;4(2):77-9). damage. Althou up bad an overall mortality

La diagnosi di granulomatosi di Wegener si basa generalmente sui reperti clinico-patologici dell'infiammazione delle alte e basse vie respiratorie, della malattia renale e dei diversi gradi di vasculite disseminata che coinvolge altri organi. Nel 1983 il gruppo di studio della NIH ha raccomandato che per stabilire una diagnosi definitiva di granulomatosi di Wegener un paziente dovrebbe avere evidenza clinica di malattia in almeno due delle tre aree- alte vie respiratorie, polmone, e rene- e che i risultati bioptici dovrebbero dimostrare la malattia in almeno 1 e preferibilmente 2 sistemi organici. Il Collegio Americano di reumatologia ha stabilito dei criteri per la classificazione della granulomatosi di Wegener studiando la sensibilita e la specificita dei vari reperti che distinguono i pazienti affetti da granulomatosi di Wegener dai pazienti affetti da altre vasculiti sistemiche; e riportato che la presenza di 2 o piu dei seguenti criteri sia associata ad una sensibilita dell'88.2% e ad una specificita del 92% per la granulomatosi di Wegener:

1- anomalo sedimento urinario (globuli rossi sparsi o 5 per campo);

2- reperti anomali alla radiografia (noduli, cavitazioni, o infiltrati fissi);

3- ulcere orali o secrezioni nasali;

4- infiammazione granulomatosa (nelle pareti vasali, perivascolari o extravascolari).

E' stato osservato che l'infiammazione granulomatosa vista in campioni bioptici separa i casi dai controlli meglio di qualsiasi altro criterio. (Albert and Jakobiec, Principles and Practice of Ophthalmology, Second Edition, Saunders)

Le caratteristiche istopatologiche della granulomatosi di Wegener sono rappresentate dalla vasculite necrotizzante delle piccole arterie e delle vene e dalla formazione di granulomi, che possono essere intravasali o extravasali. Il coinvolgimento polmonare appare tipicamente come la presenza di infiltrati cavitari multipli, bilaterali, e nodulari, che alla biopsia rivelano quasi invariabilmente la tipica vasculite necrotizzante granulomatosa. Le lesioni delle vie aeree superiori, in modo particolare quelle che interessano i seni paranasali e il nasofaringe, rivelano tipicamente infiammazione, necrosi, e formazione di granulomi con o sena vasculite. Nella forma piu precoce, il danno renale e caratterizzato dalla presenza di glomerulonefrite segmentale che puo evolvere rapidamente in una glomerulonefrite progressiva. La formazione di granulomi si nota raramente nella biopsia renale. Assieme alla classica triade che comprende le alte e le basse vie respiratorie e il rene, qualsiasi organo potenzialmente puo essere coinvolto con presenza di vasculite, granulomi, o entrambi. (Harrison's Principles of Internal Medicine-15th Edition-McGraw-Hill)

La biopsia del tessuto polmonare offre il miglior risultato diagnostico, e quasi invariabilmente rileva una vasculite granulomatosa.

Il coinvolgimento del cuore e frequente nella granulomatosi di Wegener, in modo particolare si osserva un'alta frequenza di anomalie valvolari aortiche. Si dovrebbe quindi eseguire routinariamente uno studio ecocardiografico. (Morelli-S; Di-Castelmenardo-AMG; Conti-F; Sgreccia-A; Bernardo-ML; Valesini-G. Cardiac involvement in patients with Wegener's granulomatosis. Rheumatology International. Sep 2000; 19 (6):209-212)

La neuropatia periferica e frequente nella granulomatosi di Wegener generalizzata, e si sviluppa presto nel decorso della malattia. Dal momento che la neuropatia periferica puo essere il primo e solo sintomo all'inizio di una vasculite sistemica, e importante che nei casi di neuropatia periferica di origine non chiara, sia intrapresa una ricerca interdisciplinare per rilevare, trattare e seguire con uno stretto follow-up il possibile sviluppo di granulomatosi di Wegener. (de Groot K, Schmidt DK, Arlt AC, Gross WL, Reinhold-Keller E. Standardized neurologic evaluations of 128 patients with Wegener granulomatosis. Arch Neurol 2001 Aug;58(8):1215-21)

Con l'aumentato utilizzo degli anticorpi anticitoplasma dei neutrofili come strumento diagnostico, la granulomatosi di Wegener viene diagnosticata prima rispetto al passato, e non infrequentemente quando sono presenti soltanto le manifestazioni dell'orecchio, del naso e della gola, il che pone l'otorinolaringoiatra in una posizione centrale nella diagnosi e nel trattamento della patologia. E' necessario ottenere delle biopsie diagnostiche dalle lesioni attive del naso e dei seni paranasali e devono essere indivuate le infezioni concomitanti. (Rasmussen-N. Management of the ear, nose, and throat manifestations of Wegener granulomatosis: an otorhinolaryngologist's perspective. Curr Opin Rheumatol 2001 Jan;13(1):3-11)

Nella sua presentazione tipica, il classico complesso clinicopatologico della granulomatosi di Wegener permette solitamente una reale differenziazione da altri disordini. Tuttavia, se non sono presenti tutte le caratteristiche tipiche, e necessario che vengano differenziate dalle altre vasculiti, dalla sindrome di Goodpasture, dai tumori delle alte vie respiratorie o del polmone, e da malattie infettive come l'istoplasmosi, la leishmaniosi mucocutanea, il rinoscleroma, e da malattie granulomatose non infettive.

Di particolare importanza e la diagnosi differenziale tra il granuloma della linea mediana e il neoplasma delle alte vie aeree, che fanno parte dello spettro delle patologie distruttive della linea mediana. Queste patologie portano ad una estrema distruzione tissutale e ad una mutilazione localizzata alla linea mediana delle strutture delle alte vie aeree, compresi i seni paranasali; puo verificarsi comunemente una erosione della pelle, il che avviene molto raramente nella granulomatosi di Wegener. Sebbene i vasi possano essere coinvolti nell'intensa reazione infiammatoria e nella necrosi, solo raramente si vede una vasculite primaria.

La granulomatosi di Wegener deve essere differenziata anche dalla granulomatosi linfomatoide, che e caratterizzata da un interessamento del polmone, della cute, del sistema nervoso centrale, e del rene, e in cui linfocititi atipici e cellule plasmacitoidi infiltrano i tessuti con modalita angioinvasiva.

La presenza dei c-ANCA nella granulomatosi di Wegener si dimostra estremamente utile nella differenziazione da tutte le patologie sopracitate. (Harrison's Principles of Internal Medicine-15th Edition-McGraw-Hill)

Negli anni 50 e negli anni 60 sono state usate nel trattamento della granulomatosi di Wegener la terapia antibiotica, la radioterapia locale e la terapia corticosteroidea. La terapia corticosteroidea ha aumentato la sopravvivenza media da 5 a 12 mesi ma non ha modificato la mortalita a 2 anni nel 90% dei pazienti. E' stato dimostrato che i corticosteroidi sono inefficaci se si e gia instaurata la progressione di un grave coinvolgimento polmonare o renale.

L'uso degli agenti citotossici nel trattamento della granulomatosi di Wegener e stato riportato per la prima volta nel 1954. Uno studio prospettico svolto nel 1973 dal NHI sulla terapia con ciclofosfamide condotta in 18 pazienti ha dimostrato la straordinaria efficacia di questo farmaco nella terapia della granulomatosi di Wegener. Nel 1983 l'NHI ha riportato i 21 anni di esperienza nel trattamento di 85 pazienti che sono stati sottoposti alla terapia di ciclofosfamide combinata con corticosteroidi; la remissione e stata indotta in 79 pazienti (93%). Questa ricerca e altre hanno stabilito la ciclofosfamide come terapia di scelta per la granulomatosi di Wegener. La ciclofosfamide viene somministrata alla dose di 2 mg/kg/die. Il prednisone orale viene somministrato alla dose di 1 mg/die fino a che non siano evidenti gli effetti immunosopressivi della ciclofosfamide. A questo punto il prednisone viene somministrato a giorni alterni e ridotto. La ciclofosfamide viene somministrata per un intero anno dopo che e stata raggiunta la remissione e poi viene ridotta. Nei casi fulminanti puo essere necessaria una dose di 3-5 mg/kg/die di ciclofosfamide. In alternativa, puo essere considerata una terapia intravenosa pulsatile con ciclofosfamide. (Albert and Jakobiec, Principles and Practice of Ophthalmology, Second Edition, Saunders) E' stato dimostrato che la terapia pulsatile e piu efficace e favorevole rispetto al trattamento quotidiano per via orale per la sopravvivenza del paziente nella fase acuta della granulomatosi di Wegener (D.Mitrovic, M.Popovic, D.Stefanovic, B.Glisic, D. Dimitrijevic. Immunosupressive therapy with cyclophosphamide pulse doses in Wegener's granulomatosis. Trensplantation Proocedings.2001, 33, 2378-2379).

La ciclofosfamide e un soppressore del midollo osseo; durante la terapia, la conta leucocitaria viene monitorizzata da ogni 2 giorni a ogni 2 settimane, e la dose viene aggiustata in base all'attivita della malattia e alla conta dei leucociti. I pazienti dovrebbero essere monitorizzati per l'ematuria, dal momento che la cistite emorragica e una complicanza della terapia con ciclofosfamide che puo essere potenzialmente devastante. Altre complicazioni potenziali della ciclofosfamide includono l'immunosopressione e le infezioni opportunistiche, la disfunzione delle gonadi, e le neoplasie. I pazienti che vengono trattati con ciclofosfamide e prednisone sono suscettibili anche ai rischi associati alla terapia steroidea prolungata. (Albert and Jakobiec, Principles and Practice of Ophthalmology, Second Edition, Saunders) Gli effetti collaterali connessi alla terapia steroidea di lunga durata sono il diabete, gravi complicanze di malattie infettive, l'osteoporosi, e le manifestazioni cushingoidi. (Harrison's Principles of Internal Medicine-15th Edition-McGraw-Hill)

L'azatioprina viene usata a volte per mantenere la remissione nei pazienti che hanno sviluppato tossicita alla ciclofosfamide. Il metotrexate viene usato come alternativa alla ciclofosfamide per i pazienti la cui malattia non sia immediatamente a rischio per la vita, o che non tollerino il trattamento con la ciclofosfamide. Il trattamento con il metotrexate ha mostrato di ottenere la remissione nel 69-71% dei pazienti. La ciclosporina viene a volte usata per i pazienti che non tollerino la ciclofosfamide. Il trimetroprim-sulfometossazolo e stato suggerito per le forme inattive o localizzate, come terapia di mantenimento.

E' stato riportato che l'uso delle immunoglobuline endovenose porti ad un miglioramento clinico con riduzione dei livelli di ANCA. Tuttavia sono necessari trial randomizzati per accertare tale impiego delle immunoglobuline come opzione terapeutica nel trattamento della granulomatosi di Wegener. (Albert and Jakobiec, Principles and Practice of Ophthalmology, Second Edition, Saunders)

Congdon-D. et al hanno condotto uno studio per dimostrare l'efficacia e la sicurezza della ricostruzione delle deformita esterne che si siano sviluppate in seguito alla distruzione della struttura nasale. Lo studio ha dimostrato che la ricostruzione delle deformita nasali esterne e sicura; la chirurgia non sembra indurre un'acutizzazione o accelerazione del decorso della granulomatosi di Wegener. (Congdon-D; Sherris-DA; Specks-U; McDonald-T. Long-term follow-up of repair of external nasal deformities in patients with Wegener's granulomatosis. LARYNGOSCOPE-. APR 2002; 112 (4) : 731-737)

Nei pazienti che abbiano sviluppato un simblefaro nonostante una terapia intensiva (terapia immunosopressiva sistemica, terapia locale conservativa, e ripetute procedure diagnostiche), il trapianto di mucosa orale puo produrre un soddisfacente risultato funzionale ed estetico (Orth B, Press UP, Hubner H, Pleyer U [Transplantation of autologous oral mucosa in the treatment of a symblepharon in Wegener's disease--a case report. Klin Monatsbl Augenheilkd 2001 Jul;218(7):514-7).

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