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MALATTIA DI HIRSCHSPRUNG
Codice esenzione : RN0200


La malattia di Hirschsprung (HSCR) e un disordine congenito della cresta neurale caratterizzato dall'assenza dei gangli nervosi enterici lungo un tratto variabile di intestino (Gaultier C, Trang H, Dauger S, Gallego J. Pediatric disorders with autonomic dysfunction: what role for PHOX2B? Pediatr Res. 2005;58(1):1-6).

La malattia di Hirschsprung viene diagnosticata in bambini di eta inferiore a un mese nel 41-65% dei casi, tra 1 mese e 1 anno nel 21-35% dei casi, e di eta maggiore di un anno nel 15-26% dei pazienti. Solo il 4-8% dei bambini con Hirschsprung sono prematuri. Familiarita viene registrata nel 3-17% dei pazienti.
La presentazione della malattia dipende dall'eta del paziente all'esordio.
Nei neonati possono essere presenti distensione addominale (32-90%), vomito (18-67%), costipazione (23%), ritardata emissione del meconio (37-51%). I neonati spesso clinicamente si presentano con un'occlusione intestinale accompagnata da distensione addominale e vomito biliare. La diagnosi di malattia di Hirschsprung dovrebbe essere sospettata in qualunque neonato con perforazione ciecale inspiegata o appendicite.
Nei bambini piu grandi la presentazione clinica comprende costipazione (68%9, distensione addominale (64%), vomito (37%) e storia di ritardata emissione del meconio (40%).
Poiche la malattia di Hirschsprung e una condizione congenita i bambini piu grandi o gli adolescenti nei quali viene posta tale diagnosi hanno una storia di disfunzioni gastrointestinali, inclusi una ritardata emissione del meconio, costipazione cronica e ritardo di crescita.
L'enterocolite e un'importante causa di morbilita e mortalita nei bambini con malattia di Hirschsprung. Essa si puo verificare in qualsiasi momento durante il trattamento di questi pazienti e per tale motivo e importante saperne riconoscere segni e sintomi per poter iniziare a trattarla tempestivamente. I pazienti con enterocolite inizialmente presentano distensione addominale, diarrea esplosiva, vomito, febbre, letargia, sanguinamento rettale, perforazione colica e/o shock. Spesso presentano un esplosivo rilascio di materiale fecale dopo l'esplorazione rettale. In alcuni pazienti la presentazione dell'enterocolite puo essere meno aggressiva e facilmente confondibile con una gastroenterite virale.alcuni pazienti possono rapidamente morire malgrado i tentativi di rianimazione (Wyllie and Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition, 1999).

La malattia di Hirschsprung colpisce circa 1:5000 nati vivi, senza predilezione di razza. Il rapporto maschi/femmina nei casi di malattia rettosigmoidea e di circa 4:1, mentre per la forma di totale agangliosi colica e di 2:1. Sebbene una storia familiare e riscontrata nel 6-8% dei pazienti, piu del 50% dei pazienti con totale agangliosi colica ha un parente affetto. Il rischio per i fratelli di un paziente di presentare la malattia di Hirschsprung e del 4% e cresce con l'aumentare della lunghezza del tratto colico agangliotico.
Nell'11-30% dei pazienti vengono riscontrate altre patologie congenite correlate. Il rischio di altre anomalie sembra crescere con la lunghezza del segmento agangliotico.l'associazione piu comune e con la trisomia del 21, che si riscontra nel 4-13% dei pazienti. Altre malattie associate sono la sindrome di Waardenburg, la sindrome di Smith-Lemli-Opitz, la maledizione di Ondina (sindrome da ipoventilaione alveolare primitiva), la sindrome di Von Recklinghausen, la brachidattilia di tipo D e la MEN (multiple endocrine neoplasia) di tipo IIa (Wyllie and Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition, 1999).

L'embriologia della malattia di Hirschsprung e attribuita ad un difetto di migrazione caudale delle cellule della cresta neurale lungo il vago fino all'intestino. Ci sono alcune evidenze che tale difetto potrebbe avere origini immunologiche.
Il gene della malattia di Hirschsprung e stato mappato in un locus sul cromosoma 10q11. Anche le mutazioni del gene RET (associata con le MEN IIa e IIb) e del recettore di tipo B per l'endotelina sul cromosoma 13q22 sembrano essere coinvolte. E stato stimato che l'80% dei casi di Hirschsprung e dovuto ad una mutazione genetica dominante a penetranza incompleta.
Malgrado i molti studi non e ancora stata chiarita l'eziologia dell'enterocolite nella malattia di Hirschsprung (Wyllie and Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition, 1999).

L'approccio diagnostico appropriato puo variare a seconda dell'eta del paziente e dalla presentazione clinica. La diagnosi differenziale nei bambini con possibile malattia di Hirschsprung e con: ostruzione dell'intestino distale neonatale, ileo da meconio, tarsia colica o ileale, malrotazione, malformazioni anorettali, disordini della motilita intestinale/pseudoostruzioni, cause mediche (sepsi, anomalie elettrolitiche, farmaci, ipotiroidismo), costipazione cronica, megacolon funzionale, acalasia dello sfintere interno, enterocoliti, infezioni gastrointestinali, malassorbimento. Nei bambini piu grandi la diagnosi differenziale si pone principalmente con il megacolon funzionale.
Dopo un'adeguata storia clinica e un attento esame obiettivo il procedimento diagnostico richiede l'esecuzione di studi radiografici, della manometria anorettale e della biopsia rettale.
La diagnosi definitiva di Hirschsprung e ottenuta dall'esame istologico della biopsia rettale, cercando la presenza o l'assenza di cellule gangliari e l'ipertrofia del tronco nervoso (Hirschsprung Disease. Curr Probl Surg 2004;41:949-988).
Nell'enterocolite di Hirschsprung gli esami di laboratorio evidenziano perdita elettrolitica, ipoalbuminemia, acidosi metabolica, emoconcentrazione e/o leucocitosi. L'addome in bianco descrive dilatazione del colon o del piccolo intestino, livelli idroaerei, distensione gassosa intestinale fino al legamento pelvico. Vanno raccolti campioni fecali per indagini batteriologice e per la ricerca della tossina del C. Difficile e dei rotavirus (Wyllie and Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition, 1999).

L'identificazione negli ultimi 10 anni di 9 geni e 4 loci per la suscettibilita all'Hirschsprung dimostra la complessita dell'eziologia genetica di tale malformazione genetica. Per tale motivi i test di suscettibilita genetica hanno delle implicazioni pratiche limitate.
Esistono test genetici per RET, EDNRB, EDN3 e SOX10. l'utilizzo di test genetici nei pazienti con Hirschsprung puo essere utile per escludere la MEN IIa associata alla mutazione di RET che e associata ad un alto rischio di carcinoma midollare della tiroide.
Un'altra motivazione per eseguire i test molecolari puo essere per dare una stima piu accurata del rischio di trasmissione di malattia dei genitori del paziente (Brooks AS, Oostra BA, Hofstra RMW. Studying the genetics of Hirschsprung's disease: unraveling an oligogenic disorder Clin Genet 2004; 67: 6'14).

Il trattamento e chirurgico. Il principio generale della chirurgia della malattia di Hirschsprung e di portare l'intestino con una normale peristalsi a livello dell'ano e eliminare la contrazione tonica dello sfintere interno (Wyllie and Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition, 1999).
Dal 1990 molti chirurghi pediatri hanno iniziato a trattare tale malattia con la chirurgia laparoscopica con risultati a breve termine equivalenti a quelli ottenuti con le metodiche classiche. Inoltre tale procedura richiede tempi di ricovero piu brevi (Hirschsprung Disease. Curr Probl Surg 2004;41:949-988).
Quando l'agangliosi coinvolge l'intero intestino, si puo spesso solo offrire la nutrizione parenterale a domicilio. Non esistono casi in letteratura di trapianti intestinali.
Per prevenire eventuali episodi di enterocolite potenzialmente fatali, i genitori devono essere educati a riconoscerne precocemente i segni e sintomi e a riconoscere la necessita di un trattamento tempestivo. Se poi appena si presentano i sintomi si esegue un'irrigazione rettale questo puo evitare l'evoluzione verso un'enterocolite severa.
L'ospedalizzazione e raccomandata per tutti i pazienti con sospetta enterocolite. I pazienti vanno messi a digiuno, deve essre posizionato un sondino naso-gastrico per aiutare la decompressione e vanno idratati per via parenterale. Si puo effetttura una decompressione distale gtramote il posizionamento di una sonda rettale. E necessario trattare tali pazienti con antibiotici ad ampio spettro per via parenterale, con l'aggiunta di vancomicina nell'irrigazione rettale se si sopetta un'eziologia da C. Difficile.
I pazienti con eneterocoliti ricorrenti vanno rivalutati da un punto di vista chirurgico per vedere se esistono delle lesioni correggibili correttamente che favoriscono l'insorgenza di enterocolite (Wyllie and Hyams, Pediatric Gastrointestinal Disease, Second Edition, 1999).

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