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SFEROCITOSI EREDITARIA Compresa : ANEMIE EREDITARIE

Codice esenzione : RDG010

ANEMIA SFEROCITICA O EMOLITICA CONGENITA fa riferimento a SFEROCITOSI EREDITARIA


La sferocitosi ereditaria (SE) e un gruppo eterogeneo di disordini riguardo sia alla gravita clinica, alle proteine deficienti ed al tipo di ereditarieta (1). La SE e una comune anemia emolitica ereditaria, caratterizzata da eritrociti a forma sferoidale con una ridotta superficie ed un ridotto rapporto volume-area, secondaria ad una progressiva riduzione della membrana plasmatica; questi globuli rossi sono rigidi meccanicamente, fragili osmoticamente e sono selettivamente trattenuti e distrutti nella milza (2). Gli sferociti non possono deformare la loro membrana e sono poco resistenti agli stress osmotici; sono trattenuti nei cordoni splenici di Bilroth dove un gran numero viene distrutto dai macrofagi.
Dal punto di vista clinico la SE e caratterizzata da una lieve o moderata o grave anemia, ittero (soprattutto ittero neonatale), splenomegalia; altre complicazioni sono colelitiasi e crisi plastiche. E? stata riscontrata in tutto il mondo ed e la piu comune anemia ereditaria nelle persone con avi del Nord Europa (3-4). La morfologia anomala degli eritrociti nella SE e la loro minor durata di vita sono attribuibili a una mancanza o a una disfunzione di una o piu componenti del citoscheletro dei globuli rossi, il cui ruolo e il mantenimento della loro morfologia, deformabilita ed elasticita. Il citoscheletro degli eritrociti e una rete di proteine posizionata immediatamente sul lato citoplasmatico del doppio strato di lipidi.. L?alterata morfologia dei globuli rossi nella SE (che provoca una ridotta durata della loro vita) e secondaria alla mancanza o alla disfunzione di una o piu di queste proteine e la grave anemia emolitica e spesso associata ad una maggior riduzione delle proteine di membrana affette (1).
Nella maggioranza delle famiglie affette , la SE e trasmessa come un carattere autosomico dominante, in altri casi come autosomico recessivo (4). Le cause molecolari della sferocitosi ereditaria sono state ben chiarite nell?ultima decade. Nella forma dominante le mutazioni ?nonsense? e di frammentazione dell?ankirina, della banda 3e della beta- spectrina sono dominanti, mentre nella forma recessiva predominano le forme eterozigoti miste o difetti dell?ankirina, della alfa-spectrina o della proteina 4.2 (5).
La gravita clinica e molto variabile: lo spettro di gravita della SE e compreso da condizioni di sintomaticita, a forme di anemie pericolose per la vita e che richiedono costanti trasfusioni, fino all?idrope. Questa variabilita e dovuta ai differenti difetti molecolari che sottostanno alla malattia ed all?entita di compenso del midollo osseo. La severita clinica della SE e abbastanza omogenea in una determinata famiglia, ma talora e possibile osservare negli stessi gemelli una eterogeneita di presentazione fenotipica (3).
La diagnosi di SE si basa sulla presentazione clinica, sui tipici dati di laboratorio di emolisi con un incremento della concentrazione media corpuscolare di emoglobina (MCHC) associata a positivita dei tests di fragilita osmotica (6).
La terapia con folati e raccomandata sia nelle forme severe che moderate di SE, ma probabilmente non e necessaria nelle forme lievi; una dose ragionevole giornaliera potrebbe essere di 2-5 mg fino a 5 anni e di 5 mg successivamente. In pazienti con SE ereditaria dominante, l?asportazione della milza riduce i processi emolitici e tende a correggere l?anemia. Da qui e comprensibile il forte desiderio di molti pazienti di essere sottoposti alla splenectomia (7).

La SE e una membranopatia ereditaria dei globuli rossi caratterizzata da un?ampia eterogeneita fenotipica, variando da forma sintomatiche a forme caratterizzate da gravi anemie, dovute a differenti difetti molecolari ed al compenso midollare (SI1 8).
I segni piu comuni della SE sono l?ittero, il pallore, la splenomegalia e, meno frequenti, l?epatomegalia, disturbi addominali o dolore addominale, cefalea, anorassia e vomito; anche l?incidenza della colelitiasi e della litiasi del coledoco e elevata. La maggioranza dei pazienti ha un grado lieve o moderato di iperbilirubinemia. La scoperta di iperbilirubinemia prevalentemente coniugata nei pazienti con SE potrebbe indicare la presenza di colelitiasi. La copresenza della sindrome di Gilbert aumenta il rischio di calcolosi (3-S1 9).
Nel periodo neonatale la SE e caratterizzata dall?ittero, l?emolisi e l?incapacita del fegato di coniugare la biliribuna causano un rapido incremento dei valori di bilirubinemia non coniugata con rischio di ittero cerebrale (10 S2).
La gravita della SE e suddivisa in lieve, moderata, medio-grave e grave in rapporto a poche comuni variabili laboratoristiche, come la concentrazione della bilirubine e dell?emoglobina ed il conteggio dei reticlociti. La forma lieve e caratterizzata da normale emoglobina (H), reticolociti (R) < 6%, bilirubinemia da 17,1 a 34,2 micromoli/l. e soltanto alcuni sferociti nello striscio di sangue periferico; la forma moderata da H > 80 g/l, R > 6%, B > 34,2 micromoli/l. e sferocito nel sangue periferico, la forma medio-grave da H 60-80 g/l, R > 10%, B 34,2-51,3 micromoli/l e la forma severa caratterizzata da H < 60 g/l, R > 10%, B > 51,3 micromoli/l. e presenza di microsferocitosi e poichilicitosi nel sangue periferico (11 SA).
I pazienti con la forma lieve sono spesso asintomatici e la malattia e diagnosticata con studi familiari o per la presenza di moderata splenomegalia o di colelitiasi, ma in alcuni casi puo comparire emolisi esacerbata da infezioni, dalla gravidanza o anche da importanti sforzi fisici (2).
Invece, pazienti con forme gravi /5-10% di tutti i casi, spesso nel tipo recessivo) sono dipendenti dalle trasfusioni e, accano ai rischi delle ricorrenti trasfusioni, possono lamentare complicazioni della grave anemia quali: ritardo di crescita, maturazione sessuale ritardata, bozza frontale o altre alterazioni delle ossa facciali simili a quelle che si osservano nella talassemia (2).
L?infezione da Parvovirus causa una drammatica aplasia, ancora reversibile, che puo essere l?evento che svela la malattia. La SE non presenta una marcata tendenza al sovraccarico di ferro, tuttavia non vi sono stati studi esaustivi su questo argomento (12 SA1).
Altre rare manifestazioni cliniche della SE sono: Ulcere alle gambe, gotta, dermatite cronica, disordini neuromuscolari, malattie cardiovascolari, miopatie e tumori maligni ematici (3).
I segni laboratoristici tipici della SE sono la presenza di sferociti nel sangue periferico e/o la dimostrazione dell?aumentata fragilita cellulare. E? stato dimostrato che il numero degli sferociti non e legato al tipo o alla severita del difetto della membrana eritrocitaria. Si e accertato che circa il 10% di tutti i casi di SE hanno pochi o assenti sferociti e cio puo provocare che questi casi di SE non vengano diagnosticati. Il test di fragilita eritrocita ria e un?importante indagine diagnostica in pochi casi tipici (13 SB). Non e infrequente un lieve aumento degli enzimi epatici alla presentazione (4),

La SE e la piu comune anemia emolitica congenita nella popolazione caucasica, con una prevalenza stimata da 1:2000 a 1:5000 (14 N1). E? presente pure nella popolazione africana e mediterranea e nei loro discendenti con una prevalenza di 1:2000 di tutta la popolazione (15 N2). Approssimativamente il 25% di tutti i casi sono stati scoperti in persone che non avevano una storia familiare di SE; questi casi possono rappresentare mutazioni spontanee o forme recessive della malattia (16 N3). Calcoli indicano che lo stato di portatori di SE silente puo essere presente nell?1,4% della popolazione (16).
Anche se la diagnosi di SE viene spesso eseguita nell?infanzia o nei giovani adulti, questa puo avvenire in tutte le eta anche nella settima o ottava decade di vita (1-17 N4).

La SE e una malattia emolitica caratterizzata da un difetto o da una mancanza di una o piu proteine che compongono lo citoscheletro della membrana dei globuli rossi. La membrana eritrocita ria e costituita da una doppio strato lipidico; i fosfolipidi sono i suoi componenti principali e appaiono in modo che le catene degli acidi grassi siano poste di fronte le une alle altre, costituendo il cuore idrofobico dello strato. La loro testa polare guarda verso il plasma all?esterno e verso il citoplasma all?interno. La membrana eritrocita ria e anche ricca di colesterolo. La doppia banda lipidica e attaccata alle proteine transmembrana. In senso lato la membrana eritrocita ria include una spessa rete proteica bidimensionale che corre al di sotto della superficie interna del doppio strato: Questo e lo scheletro della membrana (o scheletro dei globuli rossi (12 SA1).
La SE e caratterizzata da basi molecolari eterogenee e eterogenea ereditarieta (18 E2). Nella maggioranza dei casi La SE e una malattia ereditaria dominante; mentre una minoranza di pazienti e affetta dalla forma recessiva, che si manifesta con una grave anemia, spesso minacciosa per la vita (19 E3). La SE deriva dalle mutazioni di uno dei geni che codificano l?ankirina-1 (ANK1), l?alfa spectrina (SPTA1), la beta spectrina (SPTB), lo scambiatore anionico 1 (SLC4A1) e la proteina 4.2 (EPB42).
La mutazione nel gene SPTA1 (OMIM + 182860), che codifica la catena dell?alfa spectrina, mostra un pattern di ereditarieta recessiva; nello stato eterozigote la carenza o l?assenza dell?allele del gene SPATA1 non dara conseguenze, mentre lo stato omozigote o l?eterozigosi composta per l?assenza degli alleli SPTA1 e probabilmente letale. Questa situazione non e stata mai riscontrata negli esseri umani. Quando uno degli alleli SPTA1 e carente (alfaLEPRA), questa situazione non e necessariamente molto grave. Le mutazioni nel gene SPTB, codificante la beta spectrina, mostra una ereditarieta dominante e questa mutazione appare frequentemente come mutazione ?de novo?. Le mutazioni del gene ANK1, codificante l?ankirina 1, sono le piu frequenti riscontrabili nella SE; evidenziano un modello di ereditarieta dominante e anch?esse possono apparire come mutazioni ?de novo?. Assieme alle mutazioni genetiche ANK1, anche le mutazioni del gene SLC4A1 sono descritte essere causa molto frequente della SE. Altre mutazioni sono presenti nel gene EPB3 (proteina AE1 o mutazioni che stanno tutte sopra la banda 3 nei suoi campi citoplasmatico e trans membrana) e nel gene ELB42 (proteina 4.2) (da Delaunay (12 SA1)).
Quindi il tipo di trasmissione ereditaria della SE e autosomico dominante nel 75% dei casi, mentre i casi recessivi sono ritrovati associati alle variazioni dei geni ANK1, SPTA1 e SPTB. La deficienza della banda 3 e la piu frequente anomalia di membrana eritrocita ria nei pazienti descritti da Larolim e Cynober (19-20 E3-E4), altri Autori (21 E5) hanno dimostrato che la deficienza di spectrina o quella combinata di spectrina e ankirina sono difetti non infrequenti e una forma grave di SE puo essere dovuta proprio alla deficienza combinata di spectrina e ankirina.
Approssimativamente il 25% delle SE appare sporadicamente e circa meta di questi casi sono dovuti a mutazioni ?de novo?, mentre l?altra meta e secondaria a forme recessive. Chang ha riscontrato una nuova combinazione di mutazione eterozigosica composta E522K con G701D, nello scambiatore di anioni 1, che si manifesta, nei pazienti affetti, come una acidosi del tubulo distale renale ed una grave forma di SE (22 E6).

La diagnosi e spesso facile quando vi e una storia familiare positiva e segni clinici e laboratoristici tipici, ma un buon numero di forme atipiche di SE possono sfuggire alla diagnosi anche fino ad eta non piu giovanile.
La SE viene diagnosticata sulla base della storia clinica, dell?esame obiettivo (splenomegalia, pallore ed ittero) e sulla base degli esami di laboratorio: conteggio completo dell?emocromo, presenza di sferociti su striscio di sangue periferico, conta dei reticolociti, bilirubinemia e negativita del test diretto all?antiglobulina. Altri dati laboratoristici importanti sono la determinazione dell?aptoglobinemia e degli esami del ferro ematico, in particolare della ferritine mia. La conferma diagnostica puo essere data dai test di fragilita degli eritrociti, come l?OFT ed il test flusso citometrico EMA o dalla intensita media di fluorescenza (MFI) (4). Il test di crioemolisi ed il test flusso citometrico di legame della eosina 5-maleimide sono ora raccomandati come test di screening per la SE. E? stata saggiata anche l?attivita degli enzimi nelle vie gli colitica e del pentoso fosfato.
Gli sferociti, segno tipico della SE, sono globuli rossi compatti, rotondi e ipercromici, senza il pallore centrale, che presentano un diametro medio ridotto; i vari sottotipi di SE (difetti dell?ankirina combinati con quelli della spectrina, deficienza del??ankirina, deficienza della banda 3, difetti della beta-spectrina e deficienza della proteina 4.2) presentano delle sottili differenze nella morfologia dei globuli rossi (2).
La concentrazione media di emoglobina eritrocita ria (MCHC) e aumentata in circa la meta dei pazienti e l?emoglobina media corpuscolare e il volume medio corpuscolare possono trovarsi in un normale range. La combinazione di alto MCHC, di un?ampia distribuzione di eritrociti allargati e spostamenti nelle curve di distribuzione son talora sufficienti a suggerire la diagnosi di SE (2). Il test di concentrazione corpuscolare di emoglobina con il test di grandezza di distribuzione degli eritrociti (RDW), nello screening della SE, ha dimostrato una sensibilita dell?81% ed una specificita del 98,9%. La combinazione, quindi, dei 2 esami e un eccellente predittore della diagnosi di SE (23 D1). Si e riscontrata la presenza di reticolociti di volume significativamente inferiore e concentrazione di emoglobina maggiore nella SE che nelle anemie emolitiche autoimmuni; questo dato potrebbe essere usato nella diagnosi differenziale fra queste due malattie (24 D111).
Gli esami di fragilita osmotica hanno lo stesso alto grado di sensibilita e specificita, ma questi tests richiedono molto tempo per essere eseguiti nei laboratori. Negli sferociti l?area di superficie e ridotta rispetto al volume cellulare, provocando un aumento della fragilita osmotica di queste cellule. La fragilita osmotica e testata valutando la quantita di emolisi dei globuli rossi messi in una soluzione salina ipotonica (3). Altro test e il test di emolisi con glicerolo: in questo test gli eritrociti sono incubati in una soluzione salina tampone di glicerolo sodio-fosfato ipotonica; la lisi e accorciata nella SE e la sensibilita puo essere aumentata usando una soluzione con basso PH e facendo una incubazione di 24 ore (2).
Gradiente osmotico con ectacitometria: La SE e la piropoichilocitosi ereditaria provoca cambiamento di volume e area cellulare. La completa deformabilita cellulare degli eritrociti viene misurata come una funzione continua dell?osmolarita media sospesa con l?uso dell?ectacitometro che e un viscosimetro a diffrazione laser. Lo studio delle cellule normali, in cui il contenuto di acqua e l?area della membrana di superficie era stata selettivamente modificata, ha evidenziato che questa tecnica e in grado di valutare variazioni di queste proprieta cellulari con elevata sensibilita. I profili di deformabilita osmotica, ottenuti da questa valutazione, danno informazioni sul contenuto cellulare di acqua, sull?area di superficie e sulla eterogeneita di queste proprieta cellulari. L?applicazione di questa metodica a una varieta di campioni di sangue patologico ha dimostrato che i vari tipi di disordini ematologici possono essere caratterizzati dalla forma del profilo e dalla posizione dei tipici caratteri del profilo lungo l?asse di osmolarita (25 DI1).
Il test di crioemolisi: la crioemolisi ipertonica e definita come lisi degli eritrociti in un ambiente ipertonico con una bassa temperatura compresa fra i 15 e i 18,7 gradi c.. I pazienti con SE mostrano valori di crioemolisi significativamente piu elevati rispetto ai soggetti normali (media 29,7%, range 12,3-50,2% contro media 3% e range 0,5-27%) e rispetto ai pazienti affetti da tutti gli altri tipi di aritmia a parte quelli con anemia emolitica autoimmune (la sensibilita del test per la SE era del 95%, con specificita del 96%). E? stato affermato che questo test e paragonabile a quelli di fragilita osmotica dei globuli rossi e puo essere, talora, molto utile nella diagnostica della SE.
Il riscontro, pero, di aumentata fragilita osmotica, non e tipico solo della SE, ma e presente anche in altri disordini associati alla SE (ad es. le anemie emolitiche autoimmuni) (3) e un test di fragilita osmotica normale non esclude di per se la diagnosi di SE (26 DI1A).
L?analisi flussocitometrica con quantificazione dell?intensita della fluorescenza degli eritrociti, marchiata con tintura all?eosina 5-maleimide (EMA) e stata approvata come una metodica utile, semplice e rapida utilizzabile nei laboratori che abbiano a disposizione un flussocitometro. La tintura di EMA si lega alla banda 3 della membrana degli eritrociti e l?intensita di fluorescenza delle cellule marcate con la tintura di EMA puo essere quantificata con l?analisi flussocitometrica. Questa metpdica presenta il vantaggio della rapidita di esecuzione (< 2 ore), alta specificita e sensibilita (intorno al 99%e 92% rispettivamente), la necessita di un quantitativo molto piccolo di sangue e l?uso di un apparecchio (il flussocitometro) molto disponibile, ma metodiche molto piu specialistiche come l?EC o l?SDS-PAGE sono richieste solo in rari casi di forme atipiche o nei casi in cui la riduzione della fluorescenza cada in area dubbia o in quei pazienti in cui si ottenga un istogramma di fluorescenza complesso (27-28 D1B e D1C). I risultati di MJ King e Coll. Mostrano che l?applicazione di questo test puo essere estesa dalla determinazione di ertrociti anormali a test di screening per la SE (28).
Il difetto molecolare della SE e alquanto eterogeneo e coinvolge i geni per la spectrina, l?ankirina, la banda 3 e la proteina 4.2 con deficienza o disfunzione di ciascuna di queste proteine. La proteina difettosa puo essere identificata con l?elettroforesi con gel di dodicil-solfato-poliacrilamide (SDS-PAGE), che permette l?identificazione dei vari sottogruppi di pazienti. Con l?elettroforesi con gel capillare con dodici-solfato di sodio (SDS-CGE), utilizzando una matrice di gel sostituibile, possono essere separati ed identificati le sette maggiori proteine della membrana degli eritociti. Sono stati ottenuti tempi di migrazione di queste proteine altamente riproducibili come pure la loro quantificazione con la SDS-CGE, che puo ritenersi mezzo diagnostico affidabile come la SDS-PAGE nell?analisi delle proteine di membrana (29 D1D). Tuttavia alcuni pochi pazienti con SE rimangono non classificati con questa tecnica e gli sforzi di trovare il difetto proteico con l?analisi genetica non ha avuto successo in questi casi non classificabili (13 SB- 19 E3- 30 D2 e 31 D3). Le linee guida per la diagnosi di SE raccomandano che l?analisi SDS-PAGE sia eseguita solo in casi selezionati, perche la definizione del difetto della membrana eritrocita ria non ha nella SE una chiara implicazione clinica. L?identificazione del difetto della proteina di membrana eritrocitaria facilita l?identificazione del sottostante difetto genetico. Tecniche di screening delle mutazioni basate sulla proteina C-reattiva sono state applicate per determinare le mutazioni associate alla sferocitosi; in alternativa i geni possono essere identificati dalla comparazione fra il DNA genomico e l?RNA messagero dei reticolo citi per ridotta espressione di un allele (3-32 D4- 33 D5). La scoperta che la deficienza di spectrina e ankirina e stata molto piu frequentemente diagnosticata nei bambini e che questi pazienti devono essere sottoposti a splenectomia piu spesso, suggerisce questo difetto produca una forma clinica piu severa che altre alterazioni quali la deficienza della banda 3. La definizione del difetto di membrana degli eritrociti puo essere, inoltre, utile nella diagnosi differenziale con altri disordini ematologici che possono mimare la SE (13)

Terapia con folati e trasfusioni
La terapia con folati e stata tradizionalmente prescritta a tutti i soggetti con emolisi cronica. Una terapia integrativa con folati di routine e probabilmente richiesta solo nei bambini con grave emolisi e durante la gravidanza indipendentemente dalla gravita della SE: Sono stati suggeriti vari regimi: da 1 a 5 mg una volta alla settimana o 100 microgrammi/Kg al giorno. La normale richiesta di acido folico in giovani adulti normali e soltanto di 200 microgrammi/Kg al di e l?introito di folati nei bambini, raccomandato dall?Organizzazione Mondiale della sanita, e di 3,3-3,6 microgrammi/Kg al di. Vanno prese in considerazioni le condizioni socio ambientali del bambino (la deficienza di folati e presente piu frequentemente nelle famiglie disagiate) e la sua dieta ltre alla gravita della SE, prima di decidere la somministrazione di una terapia a lungo termine. I folati sono diffusi nei cibi soprattutto nella frutta fresca e nelle verdure (che non deve essere cotta). I cereali della colazione sono egualmente un?importante sorgente di folati nei bambini dall?1 ai 4 anni. Uno studio della Societa Inglese di nutrizione ha evidenziato che un supplemento di folati non e necessario nelle forme lievi di SE (1).
I pazienti con forme gravi di SE (spesso nelle forme recessive) sono dipendenti dalle trasfusioni ed il rischio delle trasfusioni e simile a quello osservato nella talassemia (2- 34 TA). Il trattamento si basa sulle trasfusioni e sulla somministrazione di eritropoietina durante l?infanzia (12 SA1).
La fototerapia o la plasmaferesi e richiesta usualmente per la grave iperbilirubinemia nei neonati.
Splenectomia
La splenectomia e indicata nella SE per alleviare i sintomi secondari all?anemia o alla splenomegalia, per sovvertire il deficit di accrescimento o le deformazioni scheletriche dovute all?esagerata eritropoiesi e prevenire la calcolosi recidivante (6- 35 TB). Le relinee guida, recentemente pubblicate, suggeriscono di eseguire la splenectomia in quei bambini con forme gravi di SE, possibile in quelli con forme medie, e probabilmente da non eseguirsi nelle forme lievi (1-6). Eccettuati i casi di milze molto ingrandite, la splenectomia per via laparoscopic e divenuta il metodo di scelta nella maggioranza dei centri, poiche presenta alcuni vantaggi quali: minor dolore e la ridotta degenza ospedaliera. L?anemia verra corretta dalla splenectomia; i livelli di emoglobina nei pazienti con SE tendono a salire dopo splenectomia a livelli lievemente, ma significativamente, superiori a quelli dei bambini della stessa eta o a gruppi di controllo (36 T1-37 T2). Nella review di Abdullah sono state elencate le procedure concomitanti: asportazione di milza accessoria (3,6%), colecistectomia (26,7%), rimozione di calcoli dal coledoco o altre zone vie biliari (1%), appendicectomia (5%) (38 T2A).
Utilizzando i registri NIS e KID, Abdullah e Coll. (38) identificarono 1657 pazienti affetti da SE che erano passati per i centri degli Stati Uniti ed hanno dimostrato che la splenectomia sembra essere abbastanza sicura con una mortalita assente in questo campione di soggetti. Le complicazioni dnel periodo ospedaliero erano basse con l?ileo paralitico identificato come problema piu frequente (1,5% di tutti i casi), seguito dalle complicazioni urinarie nell?1,1% dei casi e da quelle respiratorie (1%) (38). Debbono, pero, essere tenuti in seria considerazione due tipi persistenti di complicazioni ritardate: le infezioni e glui avventi vascolari avversi. Il rischio di infezioni pericolose per la vita persiste per decenni dopo splenectomia (38). Tuttavia il rischio dei pazienti splenectomizzati di contrarre gravi infezioni e basso; e elevato rispetto alla popolazione normale. Cosi il vaccino per lo pneumococco viene somministrato a tutti i pazienti dopo splenectomia elettiva, come pure la vaccinazione verso l?emofilo influenzae tipo B e la Neisseria meningitis. In considerazione dell?elevata morbilita e mortalita associate alle infezioni batteriche, la terapia antibiotica e di prima scelta in questi pazienti, ma l?uso continuo di antibiotici come profilassi e controverso, poiche e un?ipotesi non comprovata che la profilassi antibiotica possa eliminare il rischio di infezioni catastrofiche. I pazienti splenectomizzati dovranno essere ben educati a comprendere il rischio delle infezioni e incoraggiati a rivolgersi al medico subito in caso di malattie febbrili (8).
Dopo splenectomia per SE, si evidenzia la persistenza di una modesta emolisi e la percentuale di reticolociti e la bilirubinemia totale risulta modestamente piu elevata che negli altri familiari non affetti (37-T2) e si e chiarito che la persistenza di emolisi dopo l?intervento si accompagna ad un rischio sostanziale per eventi vascolari (ipertensione polmonare, infarto miocardico, arteriopatia carotidea e stroke, embolia polmonare, trombosi vene mesenteriche e portali ed altre trombosi venose profonde (36-37-39 T1-T2-T3). Invece nei pazienti con SE non sottoposti a splenectomia hanno molto meno eventi vascolari rispetto ai familiari non affetti da SE (7). Il riscontro di ipocolesterolemia prima della splenectomia e la trombocitosi e la lieve policitemia in seguito,, fa ipotizzare che i pazienti con SE siano protetti dalle trombosi prima dell?intervento e/o piu suscettibili in seguito (36).
La splenectomia parziale per via laparoscopica provoca un?inversione dell?anemia e riduce i sintomi da splenomegalia con un mantenimento, almeno teorico, della funzione immunitaria della milza in questi pazienti affetti da SE. La splenectomia parziale laparoscopica (LPS) ha un?efficacia simile alla splenectomia totale nel controllo dei sintomi, ma la LPS si associa ad un maggior dolore, ad un tempo maggiore per ingestione orale e di ospedalizzazione (40 T4).
Una splenectomia profilattica per prevenire infarti splenici o l?insorgenza di colelitiasi non viene considerata una terapia appropriata nelle forme modeste di SE (6).
I casi atipici possono richiedere la definizione delle proteine di membrana e la genetica molecolare per rendere chiara la natura del disordine della membrana eritrocita ria. E? particolarmente importante escludere la stomatocitosi poiche la splenectomia e controindicata in questo caso per l?elevato rischio trombotico.

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