La poliangioite microscopica (MPA) e una vasculite necrotizzante sistemica con scarsi o nulli depositi immuni, senza evidenza clinica o istologica di infiammazione granulomatosa necrotizzante, che interessa i piccoli vasi (capillari, venule ed arteriole), benche occasionalmete possa coinvolgere le arterie di medio calibro. La glomerulonefrite necrotizzante progressiva e la capilarite emorragica polmonare sono frequenti manifestazioni e sono le piu importanti cause di morbidita e mortalita (Jennette JC, Thomas DB, Falk RJ. Microscopic polyangiitis (microscopic polyarteritis). Semin Diagn Pathol. 2001; 18(1): 3-13).

La poliangioite microscopica ha una lieve predominanza per i maschi ed un eta media di esordio attorno ai 50 anni.Prima del ricovero e della diagnosi vi puo essere un decorso indolente e, diversi mesi o anni prima della fase esplosiva della malattia, possono essere presenti sintomi generali come malessere, febbre, calo ponderale, artralgie, o emottisi. Una sintomatologia simil-influenzale si presenta giorni o settimane prima dell'inizio della vasculite franca o della glomerulonefrite.Il coinvolgimento renale e l'aspetto piu importante della MPA ed e quasi costante. E caratterizzato da glomerulonefrite rapidamente progressiva (RPGN). La creatininemia e elevata, la microematuira e costante e la proteinuria e presente in piu del 90% dei pazienti, spesso superiore ai 3 grammi nelle 24 ore.Al contrario dell'inizio asintomatico, la maggior parte dei pazienti presenta insufficienza renale al momento del ricovero e la funzionalita renale si deteriora rapidamente in assenza di terapia, fino all'oliguria e alla dialisi. L'ipertensione e presente nel 19-35% dei pazienti.L'emorragie polmonari si osservano nel 12-29% dei pazienti con MPA. L'emottisi in questi casi e il sintomo costante ed e associata a dispnea ed anemia e spesso le emorragie polmonari portano a grave ipossiemia.L'emottisi di solito compare nel giro di un mese dal ricovero della maggior parte dei pazienti, ma a volte puo essere presente da piu tempo. L'aspetto radiologico dell'emorragia polmonare e quello di una opacita alveolare in assenza di edema o infezione. La diagnosi di emorragia polmonare e posta sulla base del liquido di broncolavaggio alveolare. La fase cronica di una capillarite emorragica acuta porta allo sviluppo di aspetti aspecifici di danno alveolare diffuso, compresa la fibrosi polmonare.La poliangioite microscopica e la piu comune causa di sindrome nefro-polmonare.Il coinvolgimento muscolo-scheletrico (mialgie, artralgie, artrite) e presente nel 50-72% dei pazienti.Lesioni cutanee (porpora) si rilevano nel 44-62% dei pazienti, inoltre, in una minoranza, vi e un'arterite necrotizzante dei vasi del derma e delle arterie sottocutanee che possono portare a necrosi focale, ulcerazione a livello delle gambe, noduli eritematosi e livedo reticularis.I sintomi gastro-intestinali sono caratterizzati da dolore addominale (30-58%), sanguinamento dal tratto digestivo (29%). Una neuropatia periferica, in particolare una mononeurite multipla, si rileva in solo il 14-56% dei casi.Manifestazioni a carico degli occhi, orecchio e naso si vedono comunemente (Lhote F, Cohen P, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syndrome. Lupus. 1998; 7: 238-258).

La prognosi di una MPA fulminante e infausta. I due terzi dei decessi sono dovuti a vasculite attiva complicata da insufficienza renale ed emorragia polmonare o secondari agli effetti collaterali del trattamento.Un'eta superiore a 50 anni e una creatinina plasmatica >500 mmol/L sono indicatori di prognosi infausta. Il fattore di rischio piu grave per la prognosi renale e il ritardare la terapia fino all'insorgenza dell'insufficienza renale. Le ricadute della malattia sono una delle cose piu importanti da trattare e si manifestano in circa un terzo dei pazienti nell'arco di due anni (Jenette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med. 1997; 337:1512-23).L'insufficienza renale cronica e la malattia renale terminale che richiede dialisi sono le maggiori complicanze. La morbidita e anche collegata al prolungato trattamento immunosoppressivo, in particolare necessario per i pazienti con multiple riacutizzazioni.Infezioni gravi si manifestano nel 46%; altre morbidita sono la cistite da biciclofosfamide (43%), l'aumentato rischio di neoplasie (in particolare il cancro della vescica, leucemie e linfomi), l'infertilita (nel 57% delle donne in eta fertile) e una serie di effetti collaterali da glucocorticoidi (Seo P, Stone JH. The Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitides. Am J Med. 2004; 117(1): 39-50).

La lesione vascolare acuta di base nella MPA e una necrosi vascolare segmentale con infiltrazione di neutrofili e monociti, spesso accompagnata da leucocitoclasia ed accumulo di fibrina (necrosi fibrinoide).Questo causa vari gradi di emorragia che esita nella porpora della venulite del derma, nell'emorragia polmonare della capillarite alveolare e nell'ematuria della glometrulonefrite.Gli ANCA sembrano svolgere un possibile ruolo patogenetico nello sviluppo del danno endoteliale nella MPA. In vitro, gli ANCA possono attivare i neutrofili ad aderire alle cellule endoteliali e stimolarli, se sono entrati a contatto con il fattore di necrosi tumorale a (TNF-a), a lisare colture di cellule endoteliali (Lhote F, Cohen P, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syndrome. Lupus. 1998; 7: 238-258).

La diagnosi di MPA e spesso difficile da porre a causa della variabilita della presentazione clinica e poiche non vi sono adeguati criteri per la diagnosi differenziale tra le varie espressioni clinico-patologiche delle vasculiti dei piccoli vasi (granulomatosi di Wegener, sindrome di Churg-Strauss, porpora di Schonlein-Henoch, vasculite crioglobulinemica e le altre poliangioiti necrotizzanti).La diagnosi di una data vasculite in un dato paziente richiede una intelligente integrazione di dati clinici, istopatologici e di laboratorio sia positivi che negativi.Rilievi di laboratorio per ANCA, anticorpi antinucleo, complemento, crioglobuline, sangue occulto fecale, anticorpi verso epatite B e C, fattore reumatoide sono utili. Radiografia e TAC del torace e dei seni paranasali posso mostrare un interessamento occulto del tratto respiratorio. Lo studio della conduzione dei nervi puo documentare una neuropatia periferica.Dovrebbero essere indagate condizioni che causano vasculiti come allergie a farmaci, infezioni, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, cancro e malattie infiammatorie dell'intestino (Jenette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med. 1997; 337: 1512-1523). Test aspecifici riflettono la natura di flogosi sistemica della malattia. L'HbsAg e negativo in quasi tutti i pazienti. La concentrazione del complemento intero e nelle sue componenti C3 e C4 e normale o aumentata nella maggior parte dei casi. Il fattore reumatoide si rileva nel 39-50% ed e piu frequente rispetto agli anticorpi anti-nucleo (21-33%).Piu dell'80% dei pazienti con MPA e positiva per gli ANCA, la maggior parte con pattern perinucleare (MPO-ANCA), benche possano esserci anche gli anti-MP3 (c-ANCA); una positivita per i c-ANCA non puo essere usata per discriminare la granulomatosi di Wegener dalla MPA. Benche la diagnosi di MPA sia basata sugli aspetti clinici, e sempre meglio dimostrare la presenza di vasculite alla biopsia.Diversi tessuti possono essere prelevati per la diagnosi, ma i siti sintomatici piu accessibili sono il rene, la cute e il nervo surale.La lesione cutanea piu comune e la venulite con porpora.Le biopsie renali hanno un valore davvero rilevante per la diagnosi e la prognosi nella MPA a causa dell'importanza della RPGN nella definizione della malattia. In un contesto clinico di vasculite, la presenza di glomerulonefrite segmentaria necrotizzante tende a favorire la diagnosi di MPA o di granulomatosi di Wegener (Lhote F, Cohen P, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syndrome. Lupus. 1998; 7: 238-258).L'assenza o la scarsa presenza di immunoglobuline nella parete vasale all'esame immuno-istologico, distingue la poliangioite microscopica dalle vasculiti dei piccoli vasi mediate da immuno-complessi come la porpora di Schonlein-Hench, e le vasculiti crioglobulinemica e lupica (Jennette JC, Thomas DB, Falk RJ. Microscopic polyangiitis (microscopic polyarteritis). Semin Diagn Pathol. 2001; 18(1): 3-13). L'MPA e una vasculite che condivide aspetti con la panarterite nodosa (PAN), la granulomatosi di Wegener, e la sindrome di Churg-Strauss. Il coinvolgimento dei piccoli vasi, come le venule del derma, i capillari polmonari o renali, quando presente, e il criterio diagnostico definitivo per la MPA ed esclude la diagnosi di PAN anche se sono presenti lesioni a carico dei vasi arteriosi di medio calibro. Inoltre, all'esame istologico, le lesioni vascolari nella MPA sono acute e necrotizzanti senza aspetti di riparazione cronica, tipica della PAN.Tuttavia la discriminazione tra PAN e MPA non puo essere basata solo sui criteri istologici. L'interessamento renale differisce drammaticamente nella PAN e nella MPA. Mentre la nefropatia vascolare e il quadro usuale descritto nella PAN, questo e raro nella MPA, dove il coinvolgimento renale e caratterizzato dalla RPGN.Le manifestazioni polmonari sono rare nella PAN, mentre, in particolare le emorragie polmonari, sono comunemente osservate nella MPA. L'ipertensione grave e la mononeurite multipla, due dei criteri maggiori per la PAN, sono rare nella MPA.La positivita per gli ANCA dovrebbe essere considerata diagnostica per la MPA e, nella maggior parte dei casi, dovrebbe essere un criterio di esclusione per la PAN.Microaneurismi e/o stenosi si vedono raramente negli angiogrammi dei pazienti con MPA mentre sono considerati elementi determinanti per la diagnosi di PAN.L'MPA condivide alcuni aspetti con la granulomatosi di Wegener. Le due vasculiti colpiscono prevalentemente i piccoli vasi e la glomerulonefrite necrotizzante si rileva in entrambe le malattie. I granulomi non sono un aspetto istologico della MPA e la necrosi asettica granulomatosa delle alte o basse vie respiratorie o di entrambe, caratteristica della granulomatosi di Wegener, non si osserva nella MPA. In entrambe le malattie si osserva un'alta incidenza di emorragia polmonare.La granulomatosi di Wegener e la MPA sono due vasculiti associate agli ANCA. L'utilita diagnostica degli ANCA anti-PR3 ed anti MPO, rispettivamente per la granulomatosi di Wegener e per la MPA, e ora ben stabilita.Gli ANCA anti-PR3 sono molto sensibili (80%) e specifici (97%) per la granulomatosi di Wegener nella quale i p-ANCA si rilevano molto raramente (1%). Sfortunatamente, i c-ANCA si possono rilevare anche in un piccolo numero di pazienti affetti da MPA, limitando in tal modo il loro valore nella discriminazione delle due vasculiti.La MPA si differenzia dalla sindrome di Churg-Strauss per l'assenza di eosinofilia ematica, di storia di asma e di infiammazione granulomatosa (Lhote F, Cohen P, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syndrome. Lupus. 1998; 7: 238-258).

Il trattamento della poliangioite microscopica aggressiva prevede tre fasi: induzione della remissione, consolidamento della remissione e trattamento delle ricadute.L'attuale terapia di induzione utilizza spesso ciclofosfamide in combinazione con corticosteroidi. I corticosteroidi da soli possono essere adeguati per migliorare il decorso della malattia indolente e limitata, ma sono insufficienti per le forme aggressive come nel caso di nefrite acuta o emorragia polmonare.In questi pazienti e raccomandato un regime di induzione con metilprednisolone endovena alla dose di 7 mg per chilogrammo di peso corporeo al giorno per tre giorni, seguito da dosi scalari di prednisone.Questo trattamento e associato con ciclofosfamide per via orale alla dose di 2 mg per chilogrammo di peso al giorno, oppure ciclofosfamide endovenosa alla dose di 0,5 mg per metro quadro di superficie corporea, in base anche al numero di globuli bianchi del paziente.Una comune strategia e quella di interrompere i corticosteroidi dopo che si sia ottenuta la remissione, di solito nel giro di 2-3 mesi, e di continuare la ciclofosfamide per altri 6-12 mesi. Una strategia alternativa per il mantenimento della remissione, una volta che sia raggiunta, e la conversione da ciclofosfamide ad azatioprina.Tale terapia induce una remissione in circa l'80% dei pazienti.Il maggiore fattore di rischio per una cattiva prognosi renale e l'inizio della terapia quando gia si sia instaurata l'insufficienza renale.Le ricadute si manifestano in circa un terzo dei pazienti nel giro di due anni. All'incirca i due terzi dei pazienti che hanno una ripresa di malattia rispondono ad un regime immuno-soppressivo simile a quello dell'induzione.Poiche il trattamento della MPA e della granulomatosi di Wegener e essenzialmente lo stesso, quando fosse presente una disfunzione a carico di un organo importante, non e necessario distinguere in maniera definitiva tra queste due varianti di vasculiti ANCA-correlate, strettamente imparentate, prima di iniziare la terapia. Nella maggior parte dei pazienti l'MPA ha un decorso relativamente benigno, in particolare se e una forma limitata alla cute; tuttavia, per quei pazienti con forme aggressive, e imperativo iniziare prontamente un' appropriata terapia. L'obiettivo dovrebbe essere di non trattare pesantemente le forme lievi e di non sottovalutare terapeuticamente le forme severe (Jenette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med. 1997; 337: 1512-1523).

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