La congiuntivite lignea (C L) e una rara forma di malattia cronica caratterizzata dallo sviluppo di lesioni pseudo membranose dure, ricche di fibrina e simili al legno, che interessa soprattutto la congiuntiva tarsale; meno frequentemente lesioni simili possono capitare su altre membrane mucose del corpo, indicando che queste manifestazioni sono parte di una malattia sistemica (1). L?esame istologico delle pseudomembrane degli occhi o della zona genitale di pazienti affetti da C L evidenzia un epitelio scompaginato, rimpiazzato da una massiva deposizione di fibrina e di materiale amorfo, eosinofilico e simil-jalino, accompagnato da infiltrazione di cellule infiammatorie (2).
Il grave tipo I di deficienza del plasminogeno e ora strettamente legato alla C L dopo gli studi di Mingers e Coll. (3).
Le manifestazioni predominanti nella forma isolata di C L sono quelle oculari (4).

La congiuntivite lignea si presenta di solito nella prima infanzia come una congiuntivite cronica pseudo membranosa, ma in alcuni casi l?inizio e piu tardivo e la malattia puo manifestarsi in soggetti gia adulti. Le pseudomembrane sono tipicamente precedute da eritema della congiuntiva e da cronica lacrimazione, seguite dallo sviluppo di masse biancastre, giallo biancastre o rosse che si formano sulla congiuntiva ed hanno la caratteristica consistenza lignea. L?interessamento corneale con queste lesioni avviene nel 20-30% dei casi di deficienza del plasminogeno e puo esitare in perdita della vista: Le pseudomembrane compaiono piu frequentemente nelle zone superiori delle palpebre che in quelle inferiori e nel 50% l?interessamento oculare e bilaterale (4).
Il fatto che le congiuntive siano colpite, in generale, molto piu frequentemente e in modo piu serio rispetto alle altre membrane mucose, puo essere in parte spiegato perche sappiamo che le congiuntive sono un ?locus minoris resistentiae? con la piu frequente esposizione ad una varieta di agenti irritanti esterni, in particolare nei bambini piu piccoli; Questi agenti irritanti possono dare inizio o perpetuare una infiammazione locale con successiva formazione delle pseudomembrane lignee (1). Inoltre e stato recentemente dimostrato che la cornea umana e un sito extraepatico di sintesi del plasminogeno ( e, quindi, plasmina), controllando la concentrazione della plasmina nel fluido lacrimale; il plasminogeno ( e, quindi la plasmina) locale e l?attivatore del plasminogeno, tipo urochinasi (uPA) nel fluido lacrimale giocano un ruolo importante nel processo di cicatrizzazione delle lesioni oculari (5).
La C L e caratterizzata da recidive multiple dopo rimozione delle peseudomembrane ed, inoltre, molti pazienti evidenziano uno spurgo mucoso dagli occhi colpiti (1).
Nella fase acuta della malattia, vari segni e sintomi, quali febbre, infezioni delle alte vie respiratorie o del tratto urinario o genitale femminile possono precedere o essere concomitanti con i problemi oculari (1).
Le pseudomembrane evidenziano depositi superficiali o subepiteliali di materiale amorfo eosinofilico jalino e simile all?amiloide con una porzione variabile di tessuto di granulazione e di cellule infiammatoire (6).
Pseudomembrane di struttura simile possono essere presenti sulla superficie di altre mucose. Lesioni extraoculari sono state riscontrate nella cavita orale (soprattutto nelle zone gengivali), nel tratto gastrointestinale superiore, nell?orecchio (incluso l?osso temporale), nel tratto nasofaringeo, laringeo e tracheobronchiale, a livello polmonare, dell?apparato genitale femminile (talora causa di infertilita) e del sistema collettore renale, con manifestazioni a carico degli apparati interessati (7-8-9). Si e notato che una significativa minoranza di pazienti puo presentare un idrocefalo occlusivo congenito (10).
L?esame istologico delle pseudomembrane evidenzia la presenza di epitelio scompaginato e massivi depositi di albumine, globuline e fibrina insieme a cellule riscontrabili nelle infiammazioni acute e croniche. L?epitelio sovrastante puo essere ulcerato localmente o, piu facilmente, sottoposto a proliferazione iperplastica con ripiegamenti.
Sembra esservi una correlazione fra tipo di mutazione, attivita residua del plasminogeno e gravita della malattia. L?assenza completa di complicazioni trombotiche nei pazienti affetti da C L e nei loro familiari suggerisce che il ruolo primario nell?uomo del plasminogeno sia nello smaltimento della fibrina extravascolare, implicando l?esistenza di un sistema sovrapposto alternativo per la fibrinolisi intravascolare.

La congiuntivite lignea e molto rara, ma la vera incidenza e prevalenza di questa malattia e delle sue complicazioni non sono attualmente sconosciute. Poiche, pero, e assodato che la maggioranza dei casi di C L sono dovuti a forme omozigoti o eterozigoti composte del tipo I di deficienza del plsminogeno, la prevalenza della C L puo essere approssimativamente in un range simile che si aggira, per lo meno, su 1,6x10(-6) nei paesi europei (1). La C L e presente in tutto il mondo ed e stata descritta in Europa, USA, Canada, Giappone, India e brasile (1).
L?eta media dei pazienti all?inizio della malattia varia fra 1 13 ed i 16 anni, la mediana dell?eta varia fra i 3,5 ed i 5,5 anni (11). La malattia e piu fre1quente nelle femmine con un rapporto maschi/femmine di 1 a 2 (6).
Spesso vi e un evento scatenante iniziale come un?infezione o un trauma chirurgico, che portano alla formazione della C L (12).
La prognosi di questa malattia varia in base all?estensione, alla durata ed alla sede dei sintomi; nella C L senza altre lesioni membranose di quelle oculari, la prognosi ?quoad vitam? e buona (4).

Borel fu il primo che descrisse la familiarita della C L (13). C L ha un modello autosomico recessivo di trasmissione e, nei pazienti affetti, sono state dimostrate varie mutazioni nel locus PLG (1). Come base molecolare e stata identificata lo stato omozigote per mutazioni del plasminogeno, ma altri pazienti erano eterozigoti composti per mutazioni da delezione nel gene del plasminogeno (14-15). Fino al 2007 erano state identificate 33 differenti mutazioni sul gene PLG, ma la ricerca delle mutazioni e stata resa scomoda dalla presenza di estremamente omologhi (16).
In un caso la C L e stata provocata dall?acido tranexamico, un inibitore della fibrinolisi (una donna di 25 anni, trattata con questo farmaco per il controllo di menorragia genetica) (17).
La plasmina gioca una varieta di ruoli nella matrice extracellulare ricca di fibrina costituita dopo un danno cellulare: la plasmina direttamente degrada la fibrina ed altre componenti della matrice glicoproteica, attiva la matrice delle metalloproteinasi e stimola il rilascio e la trasformazione del fattore di crescita b, tutte funzioni che sono stadi importanti nella cicatrizzazione delle ferite. Nei pazienti con deficienza del plasminogeno la capacita di guarigione delle ferite e molto ridotta, piu marcatamente nelle membrane mucose come la congiuntiva (18). Quindi le lesioni in queste aree sono ricche di fibrina per la carenza di capacita proteolitica; siccome la degradazione della fibrina e limitata, il processo si ferma allo stadio di formazione del tessuto di granulazione (4).

La diagnosi di presunzione della C L si basa sugli aspetti clinici delle lesioni oculari e sulla recidivita delle alterazioni dopo alcuni mesi o 1-2 anni.
Una storia familiare potra essere di aiuto nella diagnosi se sono disponibili altri familiari affetti dalla malattia.
Le analisi di laboratorio confermeranno la presenza di C L con l?evidenza di anormale attivita del plasminogeno e/o di antigeni. Poiche la C L e causata da deficienza del plasminogeno tipo I il solo test con antigene e insufficiente a escludere tale malattia (4). La valutazione della catena fibrinolitica, che evidenzia un livello molto basso del plasminogeno plasmatici e dell?attivita funzionale del plasminogeno, e in grado di confermare la diagnosi (19).
L?esame istopatologico del tessuto rimosso e in grado di supportare la diagnosi di C L: nelle pseudomembrane i depositi eosinofili sono negativi al rosso Congo, immunoreattivi per il fibrinogeno e fortemente negativi per la componente amiloidotica, la transferrina, la beta2-microglobulina e ad altre componenti.. Fra le cellule infiammatorie vi e all?incirca una percentuale del 60% di linfociti T e del 40% di linfociti B (6).
Il test genetico non e disponibile nei laboratori clinici; possono essere contattati laboratori che si interessano specificamente di questi argomenti per un interesse specifico nell?analisi genetica. Poiche sono state documentate mutazioni genetiche tipiche, il test genetico prenatale si e dimostrato possibile per la diagnosi di questa condizione (8).

La rimozione chirurgica delle lesioni pseudomembranose puo sembrare utile inizialmente, ma spesso vi sono ricrescite delle lesioni; benche la resezione chirurgica possa rimuovere acutamente le lesioni, senza misure profilattiche, la rimozione chirurgica puo, essa stessa, innescare recidive di tali lesioni anche dopo pochi giorni: per questo motivo il trattamento chirurgico viene intrapreso solo se strettamente necessario in combinazione con un trattamento locale di eparina topica, corticosteroidi, ciclosporina e plasmina o plsminogeno (20-21-22-23).
Altri trattamenti con un successo variabile sono stati impiegati, come la jaluronidasi topica, l?alfa-chimotripsina e il cromolino (12).
Nello studio di Scott e Coll. un paziente con grave forma di C L e stato trattato con successo con Lys-plasminogeno concentrato preparato da plasma umano. Questa terpai ha dato una rapida decrescita dei complessi trombina-antitrombina e dei livelli del D-dimero ed una drammatica risposta clinica. In questo paziente la terapia di ricambio del plasminogeno a lungo termine, ha portato ad una regressione completa della C L ed ha normalizzato la secrezione viscosa delle vie respiratorie e buona cicatrizzazione delle ferite (24). Attualmente, con la scoperta dell?eziopatogenesi della malattia, gli sforzi sono concentrati ad identificare il metodo migliore per il trasferimento del plasminogeno. L?uso di plasminogeno topico concentrato da plasma fresco gelato si prospetta come il trattamento piu autorevole per questa forma di congiuntivite membranosa (25).
In uno studio di Suzuki e Coll. 2 sorellesono state tratte in modi favorevole con un diretto inibitore trombinico, Argatroban topico, e plasma topico ottenuto dai loro familiari sani (26).
In un caso e stato fatto da Rodriguez-Ames e Coll Il trapianto della membrana amniotica con risultati promettenti (6).

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