La distrofia granulare e una distrofia stromale anteriore trasmessa come autosomica dominante. Si distingue per le opacita corneali che hanno un aspetto granulare e nitido. Istologicamente, si tratta di depositi ialini (D. Taylor et al., Pediatric Ophtalmology).
La distrofia corneale granulare si manifesta nella prima decade di vita ed e trasmessa con modalita autosomica dominante. Le lesioni sono macchie opache nettamente demarcate, lattescenti, che ricordano fiocchi di neve o briciole di pane, e sono limitate alla porzione assiale della cornea, originando di solito nella parte superficiale dello stroma. Durante la loro evoluzione, possono estendersi piu posteriormente. Tra le opacita dense, la cornea circostante e tipicamente chiara. Jones e Zimmermann osservarono che le opacita consistevano in aree di degenerazione ialina in cui le fibre stromali apparivano 'granulari'. Dal punto di vista istologico, i depositi si colorano di rosso alla colorazione tricromica di Masson e sono meno PAS positive e meno birifrangenti dello stroma normale. Usando tecniche istochimiche, Garner concluse che i depositi consistevano soprattutto in proteine non collagene, contenenti triptofano, arginina, tiramina e aminoacidi contenenti zolfo, e postulo che le proteine anomale originassero dall'epitelio, dai cheratociti e da fonti extracorneali. La microscopia elettronica a trasmissione dimostra strutture extracellulari bastoncellari o trapezoidali di 100-500 micron, con una periodicita debolmente visibile. I cheratociti, l'endotelio e la membrana di Descemet non appaiono colpiti. Sono state differenziate dalla forma classica alcune varianti atipiche di distrofia granulare. Il primo gruppo e stato descritto come le varianti 'superficiali'. Una accurata revisione delle descrizioni, delle fotografie cliniche e delle immagini microscopiche ha rivelato che queste probabilmente rappresentano le distrofie corneali della lamina del Bowman di tipo I. La cosiddetta distrofia corneale di Waardenburg-Jonkers fu piu tardi riconosciuta da Wittebol-Post e colleghi come la distrofia corneale della lamina del Bowman di tipo II.
Queste varianti hanno un esordio piu precoce e comportano una perdita della visione piu grave di quella che si ha nella forma classica.
Una seconda variante della distrofia granulare e stata descritta in un gruppo di pazienti originari di Avellino, in Italia. Questi pazienti presentavano un aspetto simile alla distrofia granulare tipica, insieme ad un offuscamento dello stroma anteriore assiale a alla presenza di opacita lineari nette a livello dello stroma intermedio.
(Albert and Jakobiec, Principles and Practice of Ophthalmology, Second Edition, Saunders)
La relazione della distrofia corneale granulare con un locus nella regione 5q22-32 nel cromosoma 5 e stata stabilita per la prima volta in un'analisi di 124 campioni di sangue da un unico pedigree danese di 7 generazioni. Successivamente, anche analisi di linkage cromosomico delle famiglie con distrofia corneale lattice, distrofia corneale della lamina del Bowman e distrofia di Avellino, hanno mappato i geni responsabili di questa malattia nel cromosoma 5. Cio suggerisce che o esiste in questa regione una famiglia genica "corneale" e queste distrofie rappresentano un'eterogeneita allelica, o queste sono tutte la medesima malattia.
(Albert and Jakobiec, Principles and Practice of Ophthalmology, Second Edition, Saunders)
Recenti progressi nella genetica molecolare hanno aumentato la nostra conoscenza del ruolo dei geni. Quattro distrofie corneali autosomiche dominanti, la granulare, la Avellino, la lattice e la Reis-Bucklers, sono state mappate nel braccio lungo del cromosoma 5 (5q31). Queste quattro malattie hanno mostrato, in una serie di pazienti caucasici, di essere causate da differenti mutazioni di senso nel gene TGFBI (BIGH3, cheratoepitelina). La stessa mutazione e stata riscontrata nei pazienti giapponesi.
(Fujiki et al. Corneal dystrophies in Japan. J Hum Genet 2001;46(8):431-5)
La distrofia granulare non richiede cheratoplastica, come avviene per le altre distrofie familiari, perche l'acuita visiva puo rimanere adeguata se gli spazi chiari nello stroma coincidono con l'asse visivo. Erosioni ricorrenti possono svilupparsi quando i depositi coinvolgono la zona della membrana basale, ma sono meno frequenti che nella distrofia lattice.
Se la visione e marcatamente ridotta, la gestione chirurgica dipende dalla profondita e dall'estensione delle lesioni stromali. Se le opacita sono estremamente superficiali, si puo effettuare una abrasione epiteliale o una cheratectomia superficiale o lamellare. La cheratectomia fototerapeutica con il laser ad eccimeri all'argon-fluoro puo essere usata con buoni risultati per trattare le distrofie granulari superficiali. Un errore refrattivo di miopia prima dell'intervento e desiderabile, perche, dopo questo intervento, e stato descritto una spostamento verso l'iperopia. Quando le lesioni stromali sono profonde, la terapia di scelta e la cheratoplastica penetrante.
Come nelle altre distrofie familiari, la ricorrenza della malattia dopo il trapianto o dopo una cheratectomia superficiale puo presentarsi diversi anni dopo, suggerendo che i depositi granulari sono il risultato di alcuni disturbi metabolici acquisiti nel tessuto corneale trapiantato o il prodotto di un epitelio anormale.
(Albert and Jakobiec, Principles and Practice of Ophthalmology, Second Edition, Saunders)
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