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MALATTIA DI HANSEN
Codice esenzione : RA0010

LEBBRA BORDERLINE fa riferimento a MALATTIA DI HANSEN


Infezione cronica granulomatosa causata dal Mycobacterium Leprae. Le lesioni granulomatose coinvolgono la cute, le mucose e i nervi periferici. I dui tipi principali sono la lebbra lepromatosa e la lebbra tubercoloide (Medline Thesaurus).

Lebbra indeterminata (I)
Questa e la forma di lebbra rilevabile piu precocemente dal punto di vista clinico. Sebbene sia osservata solamente nel 10-20% dei soggetti colpiti, questa e la fase attraverso la quale e passata la maggior parte dei pazienti affetti da lebbra avanzata. Solitamente si osserva una singola macchia ipopigmentata di 2-4 cm di diametro, con un orlo poco definito, ma senza eritema o indurimento. L'ipoestesia e minima o assente, specialmente se la lesione si trova sul volto. L'istopatologia non e caratteristica; la diagnosi viene solitamente effettuata per esclusione nei contatti (specialmente bambini) dei pazienti con lebbra. Nel 50-70% dei pazienti con lebbra indeterminata le lesioni guariscono spontaneamente e nei restanti casi progrediscono in una delle forme classiche.

Lebbra tubercoloide (TT)
Solitamente si osserva una singola ampia lesione (spesso oltre i 10 cm di diametro) con un margine eritematoso sollevato e ben demarcato, mentre l'interno e piatto, atrofico, ipopigmentato e anestesico. Raramente possono esserci fino a quattro lesioni. Il nervo periferico piu vicino e spesso ispessito in maniera impressionante. I nervi piu comunemente colpiti sono quelli ulnari, tibiali posteriori e i grandi auricolari. Senza terapia la lesione tende ad espandersi lentamente, tuttavia esistono casi documentati di risoluzioni spontanee.

Lebbra Borderline
I criteri clinici ed istologici per i tre sottogruppi di lebbra borderline sono meno ben definiti rispetto a quelli delle due categorie agli estremi. Contrariamente ai gruppi tubercoloide e lepromatoso, quelli borderline non sono stabili: per esempio, fattori inerenti l'ospite o i batteri possono provocare un 'peggioramento' delle condizioni cliniche verso il modello lepromatoso o un 'miglioramento' verso il modello tubercoliode. Le caratteristiche cliniche delle tre sottoclassi borderline generalmente accettate sono le seguenti.
Nella lebbra tubercoloide borderline (BT) le lesioni sono in quantita maggiore, ma piu ridotte come dimensioni rispetto alla lebbra tubercoloide.
Nel modello borderline (BB) le lesioni sono piu numerose e piu eterogenenee per aspetto: esse possono essere confluenti e possono essere presenti delle placche.
Nel modello lepromatoso borderline (BL) c'e un'ampia quantita di lesioni asimmetricamente distribuite ed eterogenee nell'aspetto. Macule, papule e placche possono coesistere.

Lebbra Lepromatosa Polare
Le lesioni sono innumerevoli, spesso confluenti e simmetriche. Inizialmente possono comparire solo macule sfumate o persino infiltrazioni cutanee diffuse ed uniformi senza lesioni distinguibili. Con l'avanzare della malattia, le lesioni diventano sempre piu papulari e nodulari, cosicche, con il diffuso ispessimento e l'infiltrazione della cute, diventa evidente la caratteristica facies leonina accompagnata da perdita delle sopracciglia e deformazione dei lobi auricolari. L'anestesia delle lesioni puo non manifestarsi o essere leggera, ma puo svilupparsi una neuropatia sensoriale periferica simmetrica. Infiltrazioni testicolari che portano ad azospermia, sterilita e ginecomastia sono frequenti negli adulti, ma non nei bambini. La risposta iniziale alla terapia puo essere incoraggiante, ma e spesso seguita da un lungo periodo (2-5 anni) di miglioramenti molto lenti. Nella lebbra lepromatosa polare vera e propria, l'anergia specifica al bacillo della lebbra persiste nonostante la terapia, rendendo cosi il paziente teoricamente sensibile a ricadute se, alla fine della terapia, rimane anche un solo bacillo vitale.

Stati reazionali
Le esacerbazioni cliniche acute sono frequenti nella lebbra e si ritiene che riflettano le repentine variazioni nell'equilibrio immunologico ospite-parassita. Sebbene questi stati di reattivita si verifichino in assenza di terapia, essi sono particolarmente comuni nei primi anni del trattamento (Nelson, Textbook of Pediatrics, XVI Edition).

La prognosi di arresto della progressione del danno tissutale e nervoso e favorevole, tuttavia il recupero delle funzioni motorie e sensoriali perse e variabile e generalmente incompleto; persistono iperpigmentazione, ipopigmentazione e perdita degli annessi cutanei. Gran parte della disabilita cronica deriva da ripetuti traumi alle dita ed agli arti privi di sensibilita dolorifica. Per un esito ottimale sono indispensabili un'attenta consulenza dei pazienti e la consultazione dei servizi di terapia fisica e occupazionale (Nelson, Textbook of Pediatrics, XVI Edition).

M. leprae e un bacillo acido-resistente della famiglia delle Mycobacteriacee. La sua moltiplicazione estremamente lenta, osservata nei modelli animali, puo in parte spiegare il lungo periodo di incubazione rilevato nella malattia umana: un periodo di 3-5 anni e da considerarsi tipico
Le possibili vie di trasmissione comprendono il contatto con l'epidermide desquamante infetta, l'ingestione di latte materno infetto e i morsi di zanzare o altri vettori. Tuttavia, attualmente, la trasmissione tramite secrezioni nasali infette sembra costituire la base di molte infezioni.
Dopo l'introduzione della terapia multifarmacologica da parte dell'Organizzazione Mondiale della Sanita nel 1982 si e avuto un costante declino della prevalenza della lebbra. Considerata globalmente, la prevalenza stimata si e ridotta del 75-80% dai 10-12 milioni di casi nel 1985 a 2,4 milioni nel 1994. Piu del 95% dei pazienti lebbrosi nel mondo risiede nei 16 paesi a maggior endemicita in Africa, India, Sud-Est Asiatico, America del Sud e Centrale. La trasmissione interumana e responsabile della stragrande maggioranza dei casi: un'alta percentuale di questi avviene tra membri familiari o persone in stretto contatto con pazienti noti.
La lebbra si manifesta a tutte le eta, ma le infezioni nei lattanti sono estremamente rare; nelle aree endemiche i tassi di incidenza raggiungono il valore massimo durante l'infanzia e la prima eta adulta. L'infezione da virus HIV puo modificare il rischi di lebbra nelle aree con alta prevalenza per entrambi i patogeni (Nelson, Textbook of Pediatrics, XVI Edition).

Il fattore critico nella diagnosi di lebbra e la sua inclusione nella diagnosi differenziale di una affezione cutanea che colpisce chi sia stato in una regione endemica per lebbra. Le lesioni cutanee anestetiche, con o senza ispessimento dei nervi periferici, sono di fatto patognomoniche per lebbra. Una biopsia della pelle a tutto spessore da una lesione attiva e la procedura ottimale per confermare la diagnosi e per un'accurata classificazione della malattia. I batteri acido-resistenti sono raramente rilevabili nei pazienti con malattia indeterminata o tubercoloide, per cui la diagnosi in questi casi si basa sul quadro clinico e sulla presenza dei tipici granulomi dermici.
La lepromina e una sospensione di M.leprae ucciso derivata da tessuti umani e di armadilli infetti. Dopo l'inoculazione si possono osservare reazioni sia precoci (48 ore, reazione di Fernandez) sia tardive (3-4 settimane, reazione di Mitsuda). Il test non e utile per la diagnosi di lebbra poiche la maggioranza della popolazione in aree sia endemiche che non endemiche sara Mitsuda-positiva.
Molte malattie endemiche nei paesi in via di sviluppo possono imitare l'aspetto della lebbra; queste sono la sifilide secondaria, la leishmaniosi cutanea, la framboesia e infezioni cutanee micotiche, ma nessuna di esse comporta parestesia/anestesia localizzata alle lesioni cutanee, ne causa ispessimento dei nervi periferici (Nelson, Textbook of Pediatrics, XVI Edition).

Per interrompere la trasmissione della lebbra nelle aree endemiche si consigliano due approcci. Il primo e diretto al rischio di infezione tra i contatti domestici con i pazienti affetti da lebbra, specialmente quelli affetti dalla malattia multibacillare: e basato su un regolare esame periodico degli individui esposti al contagio e un trattamento tempestivo al primo segno di lebbra. Attraverso un energico programma di segnalazione dei casi e di somministrazione di multiterapia, l'OMS ha fissato l'obiettivo di eliminare la lebbra entro l'anno 2000 (Nelson, Textbook of Pediatrics, XVI Edition).

E' stato provato che solo tre agenti antimicobatterici sono efficaci nel trattamento della lebbra.
Fin dai primi anni quaranta, il dapsone e rimasto l'elemento basilare della terapia grazie al suo basso costo, alla tossicita minima e all'ampia disponibilita. Sfortunatamente, se usato come unico farmaco, tende a sviluppare una resistenza secondaria.
La rifampicina e il farmaco micobattericida piu rapidamente efficace contro M.leprae in quanto raggiunge eccellenti livelli all'interno delle cellule dove si trova la maggior parte dei bacilli della lebbra. Raramente e stata segnalata una resistenza. L'uso diffuso della rifampicina e limitato dal costo, piu che dalla tossicita.
La clofamizina e particolarmente utile nei casi di resistenza al dapsone o quando si sviluppano stati ricorrenti reazionari. L'intensa colorazione bruno-rossastra della cute e, dal punto di vista estetico, un deterrente per l'uso e spesso causa la sospensione o una scarsa compliance.
Tutti i pazienti affetti da lebbra dovrebbero ricevere una terapia farmacologica multipla per ridurre l'insorgenza di resistenze (Nelson, Textbook of Pediatrics, XVI Edition).

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