L'arterite temporale, chiamata anche arterite craniale o arterite a cellule giganti (ACG), è un'infiammazione cronica delle arterie di medio e grosso calibro. Coinvolge caratteristicamente una o più branche dell'arteria carotide, in particolare l'arteria temporale, da cui il nome. Tuttavia è una malattia sistemica che può interessare le arterie in diversi siti (Harrison's, Principles of Internal Medicine, 15th Edition, 2001).L'incidenza dell'arterite a cellule giganti aumenta con l'età dopo i 50 anni e ha il suo picco tra i 70 e gli 80 anni.Studi di popolazione mostrano una più alta incidenza alle alte latitudini (Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GH. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. N Engl J Med. 2002;347:261-271).E' più comune nelle donne che negli uomini ed è rara tra i neri. È stata riportata aggregazione familiare.La malattia è strettamente associata con la polimialgia reumatica che è più comune rispetto all'arterite temporale (Harrison's, Principles of Internal Medicine, 15th Edition, 2001).

La malattia è caratterizzata clinicamente dal classico complesso di febbre, anemia, elevata VES (almeno 40 mm/h) e cefalea in un paziente anziano. Altre manifestazioni comprendono malessere, astenia, anoressia, calo ponderale, sudorazioni e artralgie (Harrison's, Principles of Internal Medicine, 15th Edition, 2001). L'esordio dell'arterite temporale tende ad essere graduale ma può essere brusco. I sintomi sistemici sono presenti in circa la metà dei pazienti.Benché solitamente la febbre sia di poca entità, può anche raggiungere i 39-40°C in circa il 15% dei pazienti e può costituire il sintomo di esordio. La cefalea è probabilmente il sintomo più frequente ed è presente in circa i due terzi dei pazienti. Il dolore è frequentemente intenso e tende a localizzarsi in regione temporale o occipitale ma può essere anche meno definito. La sensibilità del cuoio capelluto è confinato solitamente alle arterie temporali o più raramente a quelle occipitali, ma può essere diffuso. È più frequente in quelli con la cefalea.All'esame obiettivo, i rami frontale o parietale dell'arteria temporale superficiale possono essere ispessiti, nodulari, dolenti o occasionalmente eritematosi. Le pulsazioni possono essere diminuite o assenti. Le arterie occipitali e meno frequentemente le retroauricolari o facciali possono essere dilatate o in dolenti. Quasi la metà dei pazienti presentano claudicatio della mandibola. Occasionalmente ci può essere claudicatio intermittens dei muscoli della lingua e di quelli coinvolti nella deglutizione. In rari casi un più marcato ispessimento vascolare può portare ad infarto del cuoio capelluto o della lingua.Un calo della vista permanente, parziale o totale, in uno o entrambi gli occhi si presenta in più del 20 % dei pazienti ed è spesso la prima manifestazione della malattia. I pazienti affetti tipicamente riportano visione offuscata ('un ombra che copre un occhio'), che può progredire alla cecità totale. Se non trattato, l'altro occhio tende ad essere interessato nel giro di una o due settimane. Una volta stabilitosi, il deficit visivo è di solito permanente.L'amaurosi fugax è un importante sintomo che precede il deficit permanente nel 44% dei pazienti.La diplopia o le allucinazioni visive si presentano con frequenza inferiore. Il deficit visivo è causato da ischemia del nervo o del tratto ottico come risultato dell'arterite dei rami dell'arteria ciliare posteriore o dell'oftalmica e meno comunemente dall'occlusione delle arteriole retiniche.I reperti precoci all'esame del fundus oculi consistono in una neurite ottica ischemica con un leggero pallore ed edema del disco ottico, sparsi essudati cotonosi ed emorragiole. Queste anomalie retiniche di solito fanno seguito al deficit visivo.All'incirca il 30% dei pazienti hanno manifestazioni neurologiche. Le più comuni sono neuropatie (14%), comprendenti mononeuropatie e polineuropatie periferiche degli arti legs (Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GH. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. N Engl J Med. 2002;347:261-271).Può essere presente una disfunzione vestibolare e/o deficit uditivo (Nordborg E, Nordborg C. Giant cell arteritis: strategies in diagnosis and treatment. Curr Opin Rheumatol. 2003;16:25-30). A carico del tratto respiratorio, tosse con o senza catarro, mal di gola, raucedine si presentano in circa il 10% dei pazienti. Manifestazioni muscoloscheletriche sono comuni tra i malati di arterite a cellule giganti. La polimialgia reumatica è la più frequente presentandosi nel 40% dei casi (Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GH. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. N Engl J Med. 2002;347:261-271).La polimialgia reumatica è caratterizzata da rigidità e dolore ai muscoli del collo, spalle, schiena, anche e cosce (Harrison's, Principles of Internal Medicine, 15th Edition, 2001).I pazienti affetti da polimialgia reumatica hanno un disconfort bilaterale e prossimale delle articolazioni. Il dolore inizia con il movimento e tipicamente interferisce con le usuali attività giornaliere. All'obiettività si rileva spesso limitazione antalgica dei movimenti attivi e spesso passivi delle spalle.Il dolore alle spalle è nella maggior parte dei pazienti il sintomo di presentazione. Sintomi e segni sistemici sono presenti in circa un terzo dei malati e comprendono febbre, malessere o astenia, anoressia, calo ponderale. L'obiettività rileva modeste evidenze di dolenza o tumefazione delle articolazioni prossimali che possano giustificare i sintomi spesso molto intensi del malato (Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GH. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. N Engl J Med. 2002;347:261-271).Sono stati riportati claudicatio degli arti, ictus, infarto del miocardio o degli altri organi viscerali (Harrison's, Principles of Internal Medicine, 15th Edition, 2001).Un soffio può essere udito lungo il decorso delle arterie carotidi, succlavie, ascellare e brachiale. L'aneurisma dell'aorta toracica è 17 volte più frequente nei pazienti affetti da arterite a cellule giganti. Questa complicanza si presenta come evento tardivo, di solito dopo diversi anni dalla diagnosi e spesso dopo che gli altri sintomi sono scomparsi. La rottura dell'aneurisma può portare alla morte (Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GH. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. N Engl J Med, 2002; 347:261-271).Gli aspetti di laboratorio caratteristici oltre l'elevata VES comprendono un'anemia normocromica o leggermente ipocromica da malattia cronica. Sono comuni alterazioni della funzionalità epatica, in particolare l'aumento della fosfatasi alcalina. Sono stati riportati aumentati livelli di IgG e di complemento mentre i livelli degli enzimi muscolari, come la creatin chinasi non sono elevati (Harrison's, Principles of Internal Medicine, 15th Edition, 2001).

L'arterite a cellule giganti è considerata una malattia autolimitantesi in due o tre anni di terapia, generalmente con una buona prognosi (Nordborg E, Nordborg C. Giant cell arteritis: strategies in diagnosis and treatment. Curr Opin Rheumatol. 2003;16:25-30).La risposta ai corticosteroidi è rapida, con risoluzione dei sintomi dopo pochi giorni di terapia. L'assenza di miglioramento dovrebbe far dubitare il medico della diagnosi. Circa il 30-40% dei pazienti, specialmente durante i primi due anni, hanno esacerbazioni spontanee della malattia indipendentemente dalla terapia steroidea. Alcuni pazienti hanno un decorso più cronico con riacutizzazioni. Gli effetti collaterali della terapia steroidea sono comuni, in particolare tra i malati di età superiore ai 75 anni e tra quelli che hanno assunto una dose iniziale di prednisone superiore ai 40 mg/die.Il deficit visivo, una volta stabilitosi, è di solito permanente (Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GH. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. N Engl J Med, 2002; 347:261-271).Recenti studi hanno trovato che il 92% dei deficit visivi interviene prima che sia iniziata la terapia e se questa è intrapresa entro le 24 ore dall'inizio dei sintomi il 58% dei pazienti va incontro ad un miglioramento della vista contro solo il 6% dei casi trattati con più ritardo. Questi dati sottolineano che il tempo è il fattore più importante nel trattamento delle complicanze visive nell'arterite a cellule giganti (Nordborg E, Nordborg C. Giant cell arteritis: strategies in diagnosis and treatment. Curr Opin Rheumatol. 2003;16:25-30).Il tasso di mortalità nei pazienti con polimialgia reumatica e arterite a cellule giganti è simile a quello atteso per la popolazione generale di pari età e sesso, benché l'aneurisma dell'aorta toracica e la dissezione dell'aorta sia un'importante complicanza tardiva dell'arterite a cellule giganti (Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GH. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. N Engl J Med, 2002; 347:261-271).

La polimialgia reumatica e l'arterite a cellule giganti sono probabilmente malattie poligeniche nelle quali fattori multipli, genetici e comportamentali, ne influenzano la suscettibilità e la severità. L'aumentata incidenza alle alte latitudini, nei paesi scandinavi, tra le comunità statunitensi con origini scandinave e gli occasionali casi familiari, supportano le evidenze riguardo le cause genetiche e comportamentali (Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GH. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. N Engl J Med, 2002; 347:261-271).L'arterite a cellule giganti è una panarterite con infiltrato infiammatorio mononucleato nella parete vasale e frequente formazione di cellule giganti (Harrisons's, Principles of Internal Medicine, 15th Edition, 2001). Tipicamente, le cellule T attivate e i macrofagi sono disposti in granulomi. Le cellule giganti multinucleate, quando presenti, sono di solito contenute all'interno della lamina elastica interna frammentata. L'arterite a cellule giganti è una malattia che dipende dalle cellule T. Le cellule T CD4+ che dirigono il danno tissutale sono una condicio sine qua non nel processo vasculitico. L'attivazione delle cellule T nell'ambiente non linfatico della parete vasale, richiede l'attivazione di cellule specializzate nella presentazione dell'antigene, le cellule dendritiche. L'attivazione dei monociti e dei macrofagi è responsabile della sindrome infiammatoria sistemica nella polimialgia reumatica e nell'arterite a cellule giganti (C.M. Weyand, J.J.Goronzy. Medium- and large-vessel vasculitis. N Engl J Med. 2003; 349:160-69). Gli alleli HLA-DRB1*04 e DRB1*01 sono associati con la suscettibilità per la polimialgia reumatica e l'arterite a cellule giganti. Questi alleli possono influenzare la severità della malattia (Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GH. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. N Engl J Med, 2002; 347:261-271).Gli antigeni riconosciuti dalle cellule T CD4+ sono sconosciuti. Agenti infettivi (parvo-virus, influenza-virus, varicella-virus, and Chlamydia pneumoniae), tossine, farmaci ed autoantigeni nelle arterie sono stati sospettati (C.M. Weyand, J.J.Goronzy. Medium- and large-vessel vasculitis. N Engl J Med. 2003;349:160-69). Un modello di patogenesi dell'arterite a cellule giganti è stato proposto. L'arterite è la conseguenza della risposta antigene-specifica delle cellule T nei tessuti dell'arteria. L'antigene è riconosciuto nell'avventizia dalle cellule T, penetrate nell'arteria attraverso i vasa vasorum, andate incontro ad espansione clonale e stimolate a produrre interferone-g. Questo porta alla differenziazione e alla migrazione dei macrofagi con formazione delle cellule giganti. Nell'avventizia i macrofagi producono citochine infiammatorie come interleuchina-1 e interleuchina-6, mentre nella tonaca media e nell'intima contribuiscono al danno del vaso producendo metallo-proteinasi e ossido nitrico rispettivamente. Questo meccanismo distruttivo della parete arteriosa è associato ad un meccanismo di riparo che comprende la secrezione di fattori di crescita ed angiogenetici (fattore di crescita derivato dalle piastrine e fattore di crescita vascolare endoteliale) da parte dell'infiltrato di cellule mononucleate e di cellule giganti multinucleate.Il risultato finale è una vasculopatia occlusiva causata dalla rapida proliferazione dell'intima o dalla formazione di un'aneurisma dell'aorta causato dalla distruzione della parete arteriosa Le variazioni nella presentazione clinica dell'arterite a cellule giganti possono essere correlate all'espressione dell'RNA messaggero (mRNA) per le citochine nelle arterie temporali affette. I pazienti con sintomi ishemici hanno una più alta concentrazione di mRNA per l'interferone-g e per l'interleuchina-1b; la febbre è correlata a basse concentrazioni di interferone-g; la polimialgia reumatica e l'arterite a cellule giganti sono correlate con l'up-regulation dell'mRNA per l'interleuchina-2. La produzione in situ delle citochine può essere documentata nelle arterie temporali dei pazienti con polimialgia reumatica che non hanno evidenza istologica di arterite anche se tali pazienti non producono interferone-g, a differenza di quelli con arterite a cellule gigantic. Questi dati suggeriscono che una vasculite sub-clinica può essere presente nelle arterie temporali dei pazienti con polimialgia reumatica e che la produzione di interferone-g può essere cruciale nello sviluppo di una vasculite franca (Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GH. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. N Engl J Med, 2002; 347:261-271).

Fatta eccezione per l'istopatologia della parete arteriosa, non esistono aspetti di laboratorio nè particolari segni o sintomi specifici per la diagnosi di arterite temporale. Benché i criteri di classificazione proposti dall' American College of Rheumatology (età di insorgenza di 50 anni o più, cefalea di nuova comparsa, alterazioni obiettive dell'arteria temporale, elevata VES, aspetti patologici alla biopsia dell'arteria temporale; la presenza di tre o più criteri porta ad una sensibilità del 93,5% e ad una specificità del 91,2%), fossero stati originariamente designati per le proposte di ricerca, sono ormai adoperati anche nella pratica clinica di tutti i giorni. Tuttavia la loro utilità diagnostica nei casi individuali è stata messa in discussione. Inoltre un'alta percentuale (40%) dei pazienti si presenta con una sintomatologia non specifica per la quale non è applicabile alcun set di criteri. Specie nei pazienti anziani i sintomi sistemici dell'ACG, come febbre, anoressia, calo ponderale, malessere, e mialgie, possono far insorgere il sospetto di una malattia infettiva o neoplastica.La biopsia dell'arteria temporale superficiale è una procedura sicura e semplice e rimane il gold standard per la diagnosi di arterite a cellule giganti.Una biopsia temporale positiva conferma la diagnosi di ACG, mentre un riscontro negativo non la esclude. Tra il 10 e il 15% delle biopsie sono falsamente negative (Nordborg E, Nordborg C. Giant cell arteritis: strategies in diagnosis and treatment. Curr Opin Rheumatol. 2003;16:25-30).Il coinvolgimento infiammatorio delle arterie coinvolte è spesso intermittente più che continuo, Se l'arteria temporale è chiaramente patologica all'esame fisico, è necessario prelevare solo un piccolo campione per lo studio istopatologico. Quando le arterie extracraniche sono normali alla palpazione e si sospetta un'arterite a cellule giganti, è importante ottenere la biopsia di un lungo segmento di arteria temporale (da 3 a 5 cm) e considerare una biopsia controlaterale se il risultato della prima dovesse risultare normale. Salvarani et al. Usano questo approccio e trovano solo il 10% di pazienti con aspetti falsamente negativi alla biopsia.Quando possibile, la biopsia dell'arteria temporale dovrebbe essere eseguita prima dell'inizio della terapia; tuttavia, quando sono presenti segni e sintomi oculari, la terapia non dovrebbe essere ritardata per la biopsia perché l'esame del campione bioptico dell'arteria temporale può dimostrare la presenza di arterite anche dopo più di due settimane di terapia corticosteroidea. Studi di popolazione sulla polimialgia reumatica hanno dimostrato al presenza di arterite a cellule giganti alla biopsia nel 16-21% dei pazienti. Di contro sintomi di polimialgia reumatica sono stati osservati nel 40-60% dei pazienti con ACG.La polimialgia reumatica, quindi può iniziare prima, contemporaneamente o anche dopo l'ACG (Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GH. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. N Engl J Med, 2002; 347:261-271).L'ultrasonografia dell'arteria temporale è stata riportata essere di aiuto nella diagnosi. All'eco-color Doppler, un effetto halo attorno l'arteria temporale in pazienti con arterite temporale clinicamente attiva, è un aspetto specifico, mentre la sua sensibilità è bassa (40%). L' effetto halo conferma la diagnosi di ACG ma la sua assenza non la esclude. In conclusione, l'ecografia, benchè specifica quando utilizza l'effetto halo, non rileva approssimativamente la metà dei casi di ACG e non sostituisce la biopsia dell'arteria temporale nella pratica clinica (Nordborg E, Nordborg C. Giant cell arteritis: strategies in diagnosis and treatment. Curr Opin Rheumatol. 2003;16:25-30). Se si sospetta un coinvolgimento extracranico dell'arterite a cellule giganti, l'arteriografia, la TAC e la angio-RMN sono i test diagnostici richiesti. All'arteriografia, l'aspetto tipico è la stenosi o l'occlusione bilaterale delle arterie succlavia, ascellare e brachiale prossimale, che appaiono omogenee e assottigliate. Le arterie femorali e i loro rami sono meno frequentemente coinvolte. Le migliori tecniche per immagini per scoprire l'aneurisma o la dissezione dell'aorta sono la TAC o la RMN. Un aspetto di ispessimento della parete ortica alla TAC o alla RMN sono una diretta dimostrazione di infiammazione della parete aortica e quindi di malattia attiva. Una radiografia del torace all'anno è adeguata per lo screening dell'aneurisma dell'aorta toracica (Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GH. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. N Engl J Me.., 2002; 347:261-271).

I corticosteroidi sono i farmaci di scelta per trattare l'arterite a cellule giganti. ACG richiede una dose iniziale di prednisone da 40 a 60 mg in singola o divisa somministrazione. Un'iniziale terapia a boli intravenosi di metilprednisone (1000 mg al giorno per tre giorni) può essere somministrata ai pazienti con diminuzione della vista recente o in corso.La dose iniziale di corticosteroidi di solito viene somministrata per due o quattro settimane; quindi viene gradualmente ridotta ogni settimana o ogni due settimane di un massimo del 10% della dose totale giornaliera. Se la dose di corticosteroidi è ridotta o sospesa troppo bruscamente, di solito si manifesta una ripresa o una recrudescenza dei sintomi. Una regolare valutazione dei sintomi, della VES o della proteina C reattiva è il più usato strumento per il monitoraggio del paziente. È spesso necessario un corso di due o tre anni di terapia. Tuttavia, alcuni pazienti possono richiedere basse dosi di corticosteroidi per diversi anni. Non sono stato individuati reali predittori per la durata della terapia steroidea. È stato suggerito che la misurazione dei livelli di interleuchina-6 dopo quattro settimane di terapia sia utile nell'identificare i pazienti con malattia più severa.Supplementi di calcio e vitamina D dovrebbero essere somministrati con la terapia steroidea in tutti i pazienti con polimialgia reumatica o arterite a cellule giganti. In pazienti con ridotta densità minerale ossea, sono indicati i bifosfonati. Negli studi con farmaci citotossici, il metotrexate è stato usato come farmaco per ridurre gli steroidi in pazienti con polimialgia reumatica e ACG, con risultati contrastanti. Tuttavia, questo farmaco può essere somministrato ai pazienti che necessitano di alte dosi di steroidi per controllare la malattia attiva e che presentano gravi effetti collaterali. La terapia steroidea orale a giorni alterni è generalmente meno efficace rispetto alla somministrazione giornaliera nel sopprimere i sintomi della polimialgia reumatica e dell'arterite a cellule giganti (C.Salvarani, F.Cantini, L.Boiardi, G.H.Hunder. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. N Engl J Med. 2002;347:261-271).

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